Test orticaria fisica e le cause dell’orticaria

Le ORTICARIE sono un gruppo di malattie cutanee caratterizzate da pomfi (manifestazioni simili a quelle provocate dalle punture di zanzara) pruriginosi e fugaci. Essi sono provocati dall’eccessiva liberazione nel derma di sostanze vasopermeabilizzanti (es. istamina, leucotrieni, PAF, prostaglandine, serotonina, citochine, histamine releasing factors, etc) da parte di speciali cellule denominate mastociti. L’orticaria si chiama ACUTA se dura meno di 6 settimane e CRONICA se persiste oltre questo limite arbitrario. Quando a essa si accompagna angioedema (edema delle mucose respiratorie, gastrointestinali o genito-urinarie) si parla di SOA = Sindrome Orticaria Angioedema. In questi casi, ai tipici pomfi dell’orticaria, si associa un edema del tessuto connettivo lasso profondo, soprattutto a livello di palpebre e labbra; nei casi più gravi, l’edema può interessare anche la laringe, provocando fenomeni di soffocamento (edema della glottide di Quincke). Le orticarie possono talora essere talora una spia di altre patologie associate, come nella sindrome di Muckle Wells (orticaria, sordità, amiloidosi), la sindrome di Hardy (orticaria, febbre, eosinofilia), la sindrome iper-IgE (orticaria, asma, anafilassi, IgE elevate) e alcune patologie tumorali (orticaria paraneoplastica). Le recidive di orticaria possono essere sia giornaliere (forma continua) che intermittenti (orticaria ricorrente). Si parla invece di orticaria vasculite se i pomfi assumono un colorito purpureo e persistono ciascuno oltre le 24 ore. In base ai fattori scatenanti ricordiamo l’orticaria da farmaci, da alimenti, da additivi, da inalanti, da contatto, da agenti infettivi (per esempio helicobacter pylori, parassiti intestinali, etc), da immunocomplessi e da punture da insetti (orticaria papulosa di Bateman o strofulo). Esiste un vasto gruppo di orticarie cosiddette orticarie fisiche perchè scatenate da stimoli meccanici, termici o elettromagnetici. Si parla infatti di orticaria solare di Borsch, orticaria da freddo di Frank, orticaria da freddo ritardata di Soter, orticaria da contatto caldo di Duke, orticaria da pressione di Urbach e Fasal, orticaria familiare da freddo di Kile e Rusk, orticaria acquagenica di Shelley e Rawnsley, orticaria gigante di Milton, orticaria dermografica di Herderben, orticaria da raggi infrarossi di Watkins, orticaria da raggi X di Weber e Braun Falco, orticaria fotoallergica di Takeshi Horio, orticaria colinergica di Duke, orticaria da sforzo di Sheffer e Austen, orticaria bollosa di Van Der Meiren e orticaria vibratoria di Patterson. L’orticaria pigmentosa è invece una mastocitosi cutanea, mentre l’orticaria gialla di Clarke può presentarsi nei pazienti con elevati valori di bilirubinemia (per esempio in presenza di stasi biliare da colelitiasi, epatite, cirrosi epatica, pancreatite, ostruzione delle vie biliari per la presenza di calcoli, sindrome di Gilbert).

Per ognuna di queste classificazioni esistono ulteriori suddivisioni che nel 2024 ci permettono di riconoscere almeno 50 tipi diversi di orticaria. L’orticaria psicogena fu descritta nel 1935 dai dermatologi americani William Menninger e Jarold Kemp e può manifestarsi in seguito a un evento traumatico (orticaria da stress post traumatico). Alcune forme di orticaria persistente o recidivante sono indicate con l’espressione di orticaria cronica inducibile (CindU = Chronic inducible urticaria), mentre altre come orticaria cronica spontanea (CSU = Chronic spontaneous urticaria). Per la diagnosi di alcune di esse, oggi il dermatologo può avvalersi di particolari TEST ORTICARIA FISICA (TOF) da praticarsi stesso in ambulatorio. Si tratta di esami diagnostici non invasivi, la cui esecuzione richiede poco tempo. Ogni specialista dispone di un dermografometro graduato (dermographyc tester) la cui punta smussa viene “strisciata” sulla cute del paziente. L’ice cube test prevede il contatto di un cubetto di ghiaccio per pochi minuti sulla cute dell’avambraccio, analogamente al test da caldo che prevede invece il contatto per pochi minuti con una provetta contenente acqua a 50°C. Il test da sforzo (es. cyclette) è utile per diagnosticare un’orticaria colinergica, mentre il test da pressione consiste nell’applicazione sulla cute di un peso di 1 kg/cmq per circa 20 minuti. Nell’orticaria da freddo ritardata, l’ice cube test si può positivizzare anche a distanza di molte ore dal contatto con il cubetto di ghiaccio. Per la diagnosi dell’orticaria solare il dermatologo può ricorrere ai cosiddetti FOTOTEST che consistono nell’esposizione graduale a speciali lampade. Per il delicato rapporto esistente tra cute e stato emozionale (psico-immuno-dermatologia) sono molto frequenti le orticarie psicogene (es. cosiddetta orticaria da stress o orticaria adrenergica di Shelley & Shelley). Le difficoltà diagnostiche sono notevoli poichè le cause sono molteplici. La terapia varia a seconda della variante clinica di orticaria e va dagli antistaminici (per esempio astemizolo, bilastina, cetirizina, chetotifene, clorfeniramina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, idrossizina, levocetirizina, loratadina, mizolastina, oxatomide, prometazina, rupatadina, terfenadina) agli antileucotrieni (per esempio montelukast, zafirlukast). In alcuni casi selezionati al momento della visita medica, si possono talora utilizzare brevi cicli con immunomodulatori sistemici (per esempio ciclosporina, cortisonici). La possibilità di ricorrere a brevi cicli con farmaci biologici e farmaci biosimilari a base di anticorpi monoclonali diretti contro le IgE (per esempio omalizumab, ligelizumab), contro il recettore tirosin kinasi kit (per esempio barzolvolimab), contro l’interleuchina IL-5 (per esempio mepolizumab, reslizumab) o il suo recettore (per esempio benralizumab) deve essere valutata al momento della visita specialistica sulla base del quadro clinico del paziente con orticaria cronica spontanea. Il lirentelimab ad esempio, è un anticorpo monoclonale di tipo IgG1 diretto contro Siglec-8, un recettore presente sulla membrana di eosinofili e mastociti. Il legame di questi anticorpi con il recettore Siglec-8 (le proteine siglec sono lectine di membrana simili a immunoglobuline, in grado di legare acido sialico) riduce la degranulazione dei mastociti mediata da IgE e inoltre limita la biosintesi di sostanze vasoattive tra cui la prostaglandina D2.Per le forme di orticaria persistente, recidivante e resistente ai farmaci, rimedi naturali non invasivi come le aliamidi, i fiori di Bach e alcuni preparati omeopatici non sostituiscono i farmaci tradizionali, ma possono talora affiancare la terapia farmacologica se il medico li ritiene in qualche modo utili.

Orticaria cronica (foto in alto) e dermografometro graduato (foto in basso) per la valutazione quantitativa del dermografismo

Spesso un prurito o un fenomeno orticarioide che aumenta dopo la doccia o nelle aree di pressione (es. elastico dei calzini, inguine, elastico reggiseno, etc) è dovuto proprio a questo fenomeno denominato dermografismo (orticaria dermografica). I mastociti, sono le cellule maggiormente coinvolte nella genesi di pomfi e prurito in tutte le forme di orticaria. Contrariamente alle comuni allergie, in cui sono le IgE ad attivare mastociti, nell’orticaria fisica essi possono essere da alcuni stimoli fisici (es. caldo, freddo, sfregamento, pressione, etc) mediante i loro recettori vanilloidi di membrana, in grado di far entrare calcio nella cellula e avviare la liberazione di mediatori urticariogeni come istamina, PAF, prostaglandine, leucotrieni, serotonina e sostanza P. L’orticaria autoimmune da progesterone è una rara forma di orticaria associata al ciclo mestruale e descritta nel 1921 dal dermatologo tedesco Hans Géber come urticaria menstruationalis. Il mediatore bradichinina, assume un ruolo centrale, nell’angioedema indotto da estrogeni (es. contraccettivi orali). Nella genesi dell’orticaria sono coinvolti sia il microbiota intestinale (per esempio enterobatteri) che il microbioma cutaneo con uno stravolgimento degli equilibri tra i microrganismi antinfiammatori e proinfiammatori normalmente presenti sia sulla pelle che sulla mucosa dell’intestino. L’orticaria anulare acuta dei neonati può esordire con lesioni anulari e policicliche grandi, eritematose con centri violacei, talora con edema palpebrale, della mano e del piede, ma solitamente non si associa a prurito. Può essere scatenata anche dall’uso di farmaci, ma tende a rientrare spontaneamente nel giro di una decina di giorni. L’orticaria anulare acuta dei bambini può entrare talora in diagnosi differenziale con l’eritema polimorfo.

Immagini di orticaria cronica spontanea caratterizzata da prurito intenso e pomfi ricorrenti

In caso di orticaria ricorrente associata a febbre periodica, vanno ricercate mediante un checkup personalizzato tutte le possibili cause di orticaria, anche quelle meno frequenti, come la malattia di Still, il pioderma gangrenoso e le cosiddette sindromi periodiche associate alla criopirina (CAPS), malattie autoinfiammatorie caratterizzate da una mutazione del gene CIAS1 presente sul braccio lungo del cromosoma 1, che codifica per la criopirina, importante proteina che modula le difese immunitarie dell’organismo attraverso la produzione di interleuchina IL-1β. Appartengono a questo gruppo di malattie, la sindrome autoinfiammatoria familiare da freddo (una variante clinica di orticaria familiare da freddo, nota anche come FACS), la sindrome di Muckle Wells (malattia autoinfiammatoria caratterizzata da orticaria, sordità e amiloidosi, descritta nell’aprile 1962 dai medici americani Thomas James Muckle e Michael Vernon Wells) e la malattia infiammatoria multisistemica ad esordio neonatale (orticaria neonatale nota anche come NOMID o CINCA e associata a infiammazione cronica sistemica). In questi casi, l’orticaria può essere curata ricorrendo anche a molecole più mirate rispetto ai comuni antistaminici, come i farmaci (es. anakinra, rilonacept, canakinumab, gevokizumab, etc) che modulano l’attività del recettore dell’interleuchina IL-1β. Nella sindrome di Schnitzler (rara gammopatia monoclonale descritta nel 1972 dalla dermatologa francese Schnitzler), l’orticaria si può talora associare ad altri segni o sintomi (es. febbre ricorrente, dolori ossei e articolari, stanchezza, dimagrimento, splenomegalia, epatomegalia, linfoadenopatia, leucocitosi, trombocitosi, aumento delle IgM o delle IgG, aumento della VES, peggioramento dei sintomi dopo ingestione di alcolici, etc).