SPINALIOMA E CARCINOMA SQUAMOSO DELLA PELLE

LO SPINALIOMA É UN CARCINOMA CUTANEO

Lo spinalioma (carcinoma squamocellulare) è un carcinoma cutaneo meno frequente rispetto al basalioma (carcinoma basocellulare) e rappresenta il 20% circa di tutti i carcinomi cutanei. Origina dalle cellule malpighiane degli epiteli di cute e mucose. Lo spinalioma cutaneo può originare da pregresse cheratosi attiniche, considerate pertanto vere e proprie precancerosi cutanee. A causa della possibilità di metastasi lo spinalioma è considerato tra i carcinomi cutanei più aggressivi, anche se il tasso di letalità per carcinoma squamocellulare è stato stimato essere inferiore all’1%. Lo spinalioma è noto anche come epitelioma spinocellulare o carcinoma epidermoide cutaneo. Il termine spinalioma deriva dal fatto che il carcinoma squamocellulare interessa prevalentemente le cellule dello strato malpighiano dell’epidermide, che è noto anche come strato spinoso. Nelle forme più avanzate di spinalioma, le cellule del Malpighi, normalmente presenti nell’epidermide, possono essere riscontrate anche a livello dei tessuti più profondi, come il derma e il tessuto sottocutaneo.

Lo spinalioma è noto anche come carcinoma spinocellulare cutaneo

ESPOSIZIONE AL SOLE, HPV, CARCINOMA DELLA PELLE E DELLE MUCOSE

L’esposizione solare cumulativa è considerata un fattore importante nell’eziopatogenesi dello spinalioma, a causa dell’immunosoppressione indotta dal danno attinico cronico. Nei pazienti immunodepressi (per esempio persone che assumono farmaci immunosoppressori) il carcinoma spinocellulare è più frequente che nel resto della popolazione. Una maggior incidenza di spinalioma è stata osservata anche nei pazienti affetti da malattie della pelle che rendono la cute più vulnerabile nei confronti dei raggi ultravioletti (per esempio xeroderma pigmentoso, albinismo oculo cutaneo, sindrome del nevo basocellulare). Negli ultimi anni è stata proposta una possibile associazione tra alcuni sottotipi di HPV Papillomavirus (per esempio HPV 5, HPV 8, HPV 16, HPV 45, HPV 107, HPV 110, HPV 111, HPV 130, HPV 155, HPV 178, HPV 210) e carcinoma squamoso a carico di cute e mucose. L’esposizione cronica ai raggi ultravioletti (per esempio esposizione al sole, lampade abbronzanti, lettini solari) induce dei anni alla pelle inizialmente non visibili, ma che si accumulano nel tempo. Negli anni la pelle diventa meno elastica e più vulnerabile, e il paziente finisce per sviluppare cheratosi attiniche in tarda età, magari proprio quando non si espone più al sole come in passato. Manifestazioni cutanee precancerosiche come le cheratosi attiniche e la malattia di Bowen, possono negli anni predisporre all’insorgenza di uno spinalioma. Persino l’infiammazione cronica (per esempio una comune cheilite attinica) nel tempo può dar luogo a uno spinalioma (per esempio carcinoma squamoso del labbro). Alcune forme di lichen sclerosus genitale possono negli anni predisporre a carcinoma squamocellulare del pene o della vulva. Le varianti cliniche di spinalioma che non originano da manifestazioni cutanee precedenti (porocheratosi attinica superficiale, cheratosi attinica, cheratosi arsenicali, cheratosi da idrocarburi, morbo di Bowen, lichen scleroatrofico, papulosi bowenoide, radiodermite, cicatrice da ustioni) ma che esordiscono direttamente, in poco tempo e su cute apparentemente sana, hanno solitamente una maggiore velocità di crescita e quindi una maggiore aggressività clinica. Lo spinalioma ulcero vegetante rappresenta la variante clinica di più comune riscontro in dermatologia, appare rilevato sulla superficie cutanea, è solitamente ulcerato al centro mentre i bordi sono spessi e duri alla palpazione. Se al momento della palpazione uno spinalioma ulcerato viene lievemente compresso, si osserva talora la fuoriuscita di filamenti giallastri vermiformi (vermiottes). Al momento della visita dermatologica è possibile distinguere un carcinoma squamocellulare da altre manifestazioni cutanee apparentemente simili (tra cui dermatofibroma lenticolare, granuloma piogenico, verruche, condilomi giganti, cheratoacantoma, corno cutaneo, ulcera tubercolare, melanoma amelanotico, angiosarcoma epitelioide, fibroxantoma atipico e tumori annessiali) sia sulla base delle caratteristiche cliniche, che da quanto osservato attraverso la dermatoscopia a epiluminescenza, la microscopia confocale o da un’eventuale biopsia cutanea con esame istologico. Il pattern vascolare appare polimorfo alla dermatoscopia (per esempio punteggiatura vascolare, vasi a forcina, vasi lineari irregolari), con caratteristiche sovrapponibili al melanoma amelanotico. All’esame dermatoscopico mancano le tipiche aree a foglie d’acero osservate nei pazienti con basalioma pigmentato. All’esame istologico si osserva un derma invaso da cellule malpighiane, che in condizioni ordinarie sono assenti nel derma, in quanto presenti solo nell’epidermide. Alcuni epiteliomi sono detti metatipici in quanto presentano aspetti sia dei basaliomi che degli spinaliomi. A seconda del quadro clinico si parla di carcinoma superficiale, carcinoma verrucoso o verrucoide, carcinoma basaloide, carcinoma papillare, carcinoma spinocellulare cheratinizzante, carcinoma spinocellulare sarcomatoide, carcinoma spinocellulare adenosquamoso, carcinoma acantolitico a cellule squamose, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma spinocellulare desmoplastico, spinalioma pigmentato, carcinoma vegetante e carcinoma ulcerato. Altre varianti cliniche comprendono il tumore di Buschke Loewenstein della regione anogenitale, il carcinoma cuniculatum del piede, il carcinoma periungueale della cute intorno alle unghie, e la papillomatosi florida del cavo orale.

Spinalioma localizzato alla cute del padiglione auricolare

EPITELIOMA: BASALIOMA O SPINALIOMA?

Gli epiteliomi localizzati alle labbra, ai genitali e sul bordo dell’elice delle orecchie, sono spesso dei carcinomi spinocellulari (spinaliomi). Gli epiteliomi localizzati sulla cute del naso sono spesso dei carcinomi basocellulari (basaliomi). Pertanto il termine epitelioma è oggi poco utilizzato in dermatologia, in quanto non permette di distinguere il basalioma (epitelioma basocellulare) dallo spinalioma (epitelioma spinocellulare). I termini clinici di basalioma e spinalioma sono comunemente utilizzati nella diagnostica clinica, ma che il sospetto diagnostico è confermato mediante esame istologico è più corretto parlare di carcinoma basocellulare e carcinoma squamocellulare (diagnosi istologica). Anche i termini ibridi come basotelioma e spinotelioma sono stati sostituiti rispettivamente dai termini clinici di basalioma e spinalioma.

Carcinoma spinocellulare localizzato alla cute delle tempie

LO SPINALIOMA CUTANEO SI MANIFESTA SOPRATTUTTO SULLE AREE FOTOESPOSTE

Le sedi più interessate dallo spinalioma cutaneo sono quelle esposte al sole (elice, labbro inferiore, cuoio capelluto, dorso delle mani). Il carcinoma spinocellulare delle mucose e delle semimucose si manifesta prevalentemente alla lingua, alla mucosa geniena, al glande, al prepuzio, al solco balanoprepuziale, alla vulva, in regione anale e perianale. Sia sulla cute che sulle mucose, lo spinalioma si localizza inizialmente all’epidermide, per poi interessare il derma successivamente. Quando a livello dermico invade il microcircolo cutaneo, può sanguinare anche spontaneamente. Alla pianta dei piedi lo spinalioma viene chiamato carcinoma cunicolato per il suo tipico aspetto istologico, e al suo esordio ricorda le comuni verruche plantari. Anche la papillomatosi florida del cavo orale può essere sede di insorgenza di un carcinoma squamoso del cavo orale.

LO SPINALIOMA DEL DORSO DELLE MANI

Al dorso delle mani lo spinalioma è più frequente rispetto al basalioma. Insorge più spesso su cheratosi attiniche, radiodermiti e ustioni di vecchia data.

Carcinoma spinocellulare localizzato sul dorso della mano

IL CARCINOMA DEL PENE E DELLA VULVA SI MANIFESTA SU MUCOSE E SEMIMUCOSE GENITALI

Il carcinoma del pene si presenta sotto forma di massa arrossata, persistente e vegetante. Può originare su cute e semimucose apparentemente sane, o essere preceduto da processi infiammatori cronici (per esempio alcune forme di balanite, di lichen sclerosus, leucoplachia, eritroplasia di Queyrat). Può manifestarsi sia sul glande, sia sul prepuzio sia nel solco balanoprepuziale. Il ristagno di smegma nel solco balanoprepuziale è incluso tra i fattori predisponenti. Nelle persone che sono state circoncise in età pediatrica, il carcinoma del pene è di rarissima osservazione. Nella donna il carcinoma vulvare può presentarsi sotto forma di prurito intimo, ulcerazione, nodulo, rossore genitale e persino indolenzimento (per definire il dolore vulvare persistente viene a volte utilizzato il termine di vulvodinia). Può interessare sia le grandi labbra che le piccole labbra, con lesioni crateriformi, infiltrative o ulcerate. In caso di sanguinamento genitale o di rapida modifica di qualche manifestazione cutaneomucosa del distretto anogenitale va sottoposto a visita presso il proprio dermatologo di riferimento. Il tumore di Buschke Loewenstein è una variante verrucosa dello spinalioma genitale, ed è spesso associato alla presenza di alcuni sottotipi di HPV Papillomavirus. Ha una crescita voluminosa e abbastanza rapida, soprattutto a livello del glande, della vulva e della regione perianale.

Carcinoma del pene ulcerato, sanguinante e dolente

IL CARCINOMA DEL LABBRO SI MANIFESTA QUASI SEMPRE AL LABBRO INFERIORE

Il carcinoma verrucoso delle labbra è denominato cancroide, e si manifesta solitamente al labbro inferiore, in quanto più soggetto a esposizione al sole involontaria, e a fenomeni come la cheilite attinica. Nei fumatori è stata riscontrata una maggior incidenza di carcinoma delle labbra rispetto ai non fumatori. La cheilite abrasiva precancerosa di Anzillotti Manganotti è un fattore predisponente. È più frequente nel sesso maschile, soprattutto in età geriatrica. In genere si manifesta sul vermiglione delle labbra, ma può interessare qualsiasi area del cavo orale (per esempio carcinoma della lingua). La crescita del carcinoma delle labbra è piuttosto rapida, e solitamente vi è tendenza all’ulcerazione e al sanguinamento.

Carcinoma spinocellulare localizzato al labbro inferiore

Principali varianti cliniche di carcinoma squamoso di cute e mucose

Il carcinoma squamoso (SCC = Squamous Cell Carcinoma) fu descritto nel 1775 dal chirurgo londinese Sir. Percival Pott, che lo osservò a livello dello scroto. Nella letteratura scientifica vi sono descrizioni precedenti che risalgono ai chirurghi tedeschi tedesco Heinrich Bass nel 1731 (detto Bassius) e Johannes Jacob Treyling nel 1740. L’associazione tra spinalioma ed esposizione al sole risale invece al XIX secolo, a opera del dermatologo tedesco Paul Gerson Unna. Nel 1922 il dermatologo livornese Giulio Anzilotti descrisse la cheilite abrasiva precancerosa oggi nota come cheilite abrasiva precancerosa di Anzilotti Manganotti, grazie anche agli studi che il dermatologo veronese Gilberto Manganotti svolse nel 1933. Nel 1925 i dermatologi tedeschi Abraham Aaron Buschke e Wilhelm Ludwig Loewenstein descrissero il condiloma acuminato gigante, un carcinoma a basso potenziale di malignità che si localizza ai genitali e associato alla presenza di alcuni ceppi di HPV Papillomavirus. Nel 1939 il dermatologo tedesco Alfred Marchionini descrisse la cheilite attinica come cheilite estiva, proponendola come precursore dello spinalioma del labbro. Nel 1972 la patologa scozzese Edith Kate Dawson descrisse il carcinosarcoma della pelle, una variante clinica molto rara di carcinoma cutaneo. Attualmente lo spinalioma della pelle è classificato con il codice 2C31.Z secondo la Classificazione Internazionale ICD-11.

Alcune varianti cliniche di carcinoma squamoso di cute e mucose secondo la Classificazione Internazionale ICD-11
CARCINOMA SQUAMOSOCODICE ICD-11
carcinoma squamoso in situ della pelle2E64
carcinoma squamoso intraepidermico2E64.0
carcinoma squamoso della pelle2C31.Z
carcinoma verrucoso della pelle2C31.0
carcinoma squamoso delle labbra2B60.1
carcinoma squamoso della lingua2B61.0
carcinoma squamoso delle gengive2B63.0
carcinoma squamoso del palato2B65.1
carcinoma squamoso delle tonsille2B69.0
carcinoma squamoso della faringe2B6A.0
carcinoma squamoso dell’esofago2B70.1
carcinoma squamoso della trachea2C24.1
carcinoma in situ della vulva2E67.1
carcinoma squamoso della vulva2C70.2
carcinoma squamoso della vagina2C71.2
carcinoma squamoso dell’endometrio2C76.40
carcinoma squamoso del collo dell’utero2C77.0
carcinoma in situ del pene2E67.4
carcinoma squamoso del pene2C81.0
carcinoma squamoso dello scroto2C83.0
carcinoma squamoso basosquamosoXH4C18
carcinoma epidermoide spindle cellXH6D80
carcinoma squamoso microinvasivoXH90Y3
carcinoma squamoso metastaticoXH84Q4

Carcinoma vulvare

La classificazione istopatologica del carcinoma squamocellulare di cute e mucose fu proposta nel 1926 dal chirurgo statunitense Albert Compton Broders, sulla base del grado di differenziazione cellulare.

Classificazione di Broders
GRADOCELLULE INDIFFERENZIATE
Gxgrado non determinato
G1grado basso (meno del 25% di cellule indifferenziate)
G2grado intermedio (meno del 50% di cellule indifferenziate)
G3grado alto (50-75% di cellule indifferenziate)
G4anaplastico (oltre il 75% di cellule indifferenziate)

La terapia dello spinalioma è soprattutto di tipo chirurgico

L’asportazione chirurgica dei piccoli spinaliomi viene effettuata solitamente in anestesia locale. La consulenza oncologica è importante sia per valutare l’asportazione del linfonodo sentinella, sia per il follow up del paziente. Quando per svariati motivi l’escissione chirurgica non è possibile, metodiche come la crioterapia con azoto liquido, il curettage, la diatermocoagulazione, la terapia fotodinamica, la radioterapia e la laserterapia possono essere a volte utili, ma presentano un tasso di recidiva più elevato rispetto all’asportazione chirurgica radicale. Farmaci biotecnologici di ultima generazione (come ad esempio atezolizumab, avelumab, camrelizumab, cemiplimab, cetrelimab, dostarlimab, durvalumab, nivolumab, pembrolizumab, pidilizumab, sintilimab, spartalizumab, toripalimab) contengono anticorpi monoclonali diretti contro la proteina PD-1 (programmed cell death protein 1) o contro la proteina PD-L1 (programmed cell death ligand 1) coinvolte nella regolazione della morte cellulare programmata, e alcuni tra questi, potrebbero essere presi in considerazione in certe forme di carcinoma cutaneo a cellule squamose avanzato (CSCC) verso le quali non sono possibili altre opzioni terapeutiche.