Psoriasi
La psoriasi si manifesta con chiazze eritematose e squamose
riceve a SALERNO
La psoriasi è una malattia della pelle a evoluzione cronico recidivante. Il termine psoriasi deriva dal greco antico (ψώρα = squama) e nei secoli è stato utilizzato per indicare numerose malattie della pelle. La psoriasi è stata definita la “regina” delle dermatosi psicosomatiche, in quanto sia il miglioramento che le recidive della patologia risentono della componente emozionale del paziente (stress). Con l’arrivo dell’estate essa tende al miglioramento, grazie all’effetto cheratoregolatore del sole e dell’acqua di mare e all’importante quota di benessere psicofisico, apportata da una serena vacanza estiva. La psoriasi interessa almeno 3 italiani su 100 e presenta solitamente un decorso cronico recidivante, caratterizzato da fasi di miglioramento o remissione, alternate a fasi di esacerbazione. La psoriasi si manifesta generalmente con delle tipiche chiazze eritematose ricoperte da squame, localizzate prevalentemente a gomiti, ginocchia, regione lombo-sacrale e cuoio capelluto (psoriasi volgare). Essa può anche interessare le zone intime (psoriasi genitale), le unghie (onicopatia psoriasica) e le articolazioni (psoriasi artropatica). Al cuoio capelluto le placche possono essere isolate o confluire lungo l’attaccatura dei capelli, la cui crescita non viene però compromessa, analogamente a quanto avviene nei pazienti psoriasici con pitiriasi amiantacea. Nei neonati la psoriasi può manifestarsi anche come dermatite da pannolino, mentre nei bambini con dermatite atopica tale distretto cutaneo è solitamente risparmiato. Nelle chiazze psoriasiche le cellule dell’epidermide (cheratinociti basali), si riproducono molto più velocemente rispetto a quelle della cute sana. Quando la psoriasi interessa unicamente i genitali (per esempio balanite psoriasica, postite psoriasica, vulvite psoriasica, etc), essa può presentarsi con delle tipiche macchie rosse recidivanti, mentre prurito e desquamazione non sempre sono presenti. In questi casi, alla genitoscopia, si possono riscontrare alcuni pattern vascolari abbastanza caratteristici (es. pattern glomerulare, pattern a cespuglio, pattern punteggiato, etc), da valutare al momento della visita venereologica sulla base del tipo di manifestazioni cliniche in atto. Esistono forme di psoriasi localizzate esclusivamente alle mani e ai piedi. Nei bambini occorre distinguere una psoriasi palmoplantare da altre manifestazioni cutanee apparentemente simili, tra cui la dermatosi plantare giovanile.
Chiazze di psoriasi localizzate ai gomiti (foto in alto) e al tronco (foto in basso)
Tra le cause di psoriasi vi sono diversi fattori che la rendono una patologia complessa
Tra le cause della psoriasi rivestono un ruolo importante sia la predisposizione genetica (ereditarietà), sia alcuni fattori ambientali come alcool, fumo, farmaci e soprattutto lo stress emotivo. Inoltre, tra gli individui predisposti, ci sarebbe una certa associazione tra alcuni tratti del carattere (personalità ossessivo compulsiva, personalità narcisistica, etc) e la patologia in questione. Recenti studi di dermatologia sperimentale, hanno dimostrato nei cheratinociti dei pazienti affetti da psoriasi, un’alterazione dei livelli di lipocalina 2 associata alla gelatinasi dei neutrofili (NGAL), possibile target di potenti retinoidi sistemici come l’acitretina. All’interno delle chiazze di psoriasi il microbiota cutaneo risulta diverso rispetto alla cute circostante, con un aumento relativo dei corinebatteri (tipici dei distretti cutanei più umidi) rispetto ai Cutibacterium acnes (abbondanti nelle aree più seborroiche). Questa differenza qualitativa del microbiota è la conseguenza della psoriasi e non la causa, anche se la possibile relazione tra microbioma e psoriasi è tuttora oggetto di studio. In alcune persone le chiazze psoriasiche possono presentare aspetti simili alla dermatite seborroica, situazione nota in dermatologia come sebopsoriasi, seboriasi o seborrea psoriasiforme di Brooke, descritta già nel 1889 dal dermatologo inglese Henry Ambrose Grundy Brooke.
La terapia della psoriasi dipende anche dall’estensione e dalla gravità del quadro clinico
Le terapie tradizionali prevedono sia l’applicazione di creme (es. cortisonici, cheratolitici, catrami vegetali, derivati della vitamina D, etc), sia l’esposizione ai raggi ultravioletti (es. sole, solarium, lampade speciali UVB a banda stretta, fototerapia UVB LEDs, etc), sia l’impiego di farmaci assunti per via orale (per esempio retinoidi, dimetilfumarato, immunomodulatori, etc). Tra i farmaci topici impiegati per il trattamento della psoriasi possono essere utili anche le associazioni di più princìpi attivi in un’unica formulazione, come ad esempio quella tra un cortisonico e un derivato della vitamina D (associazione betametasone e calcioipotriolo) o tra un cortisonico e un retinoide (associazione alobetasolo e tazarotene). La short contact therapy può essere effettuata sia per la psoriasi localizzata al cuoio capelluto (mediante principi attivi disciolti in shampoo, mousse o lozioni), che per le chiazze localizzate alle aree cutanee glabre (solitamente mediante creme, unguenti, emulsioni e schiume cutanee). Il tapinarof, anche noto come benvitimod, è un nuovo antinfiammatorio topico appartenente alla famiglia degli stilbenoidi, e agisce come agonista del recettore degli idrocarburi arilici (AhR = Aryl hydrocarbon Receptor). Il tapinarof 1% crema può essere utile sia in alcune forme di psoriasi a placche degli adulti (inibizione interleuchine IL-17A e IL-17F) che in alcuni pazienti con dermatite atopica (inibizione interleuchine IL-4, IL-5 e IL-13). In dermatologia sperimentale il roflumilast crema allo 0,15% ha mostrato un’interessante attività antinfiammatoria sulle placche di psoriasi, andando a inibire in maniera selettiva la fosfodiesterasi 4 (PDE4), un enzima chiave nel pathway dell’AMP ciclico. Anche orismilast e apremilast sono inibitori selettivi della fosfodiesterasi 4 e possono talora essere utili sotto forma di compresse sia in alcuni pazienti affetti da psoriasi artropatica (per esempio artropatia psoriasica attiva) che in talune persone con psoriasi genitale (balanite psoriasica). Alcuni farmaci utilizzati nel trattamento della psoriasi agiscono su specifici target cellulari, tra cui interleuchine e citochine proinfiammatorie (per esempio IL-12, IL-17A, IL-23, TNF-alfa, CD80, CD86). Per alcune forme di artrite psoriasica, ad esempio, può essere valutata la possibilità di ricorrere ad anticorpi monoclonali attivi su precisi target molecolari, tra cui il fattore TNF-alfa (per esempio Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab), l’interleuchina IL-6 (per esempio Tocilizumab), le interleuchine IL-12 e IL-23 (per esempio Ustekinumab), l’interleuchina IL-17 (per esempio Bimekizumab, Brodalumab, Gumokimab, Ixekizumab, Netakimab, Secukinumab, Sonelokimab, Vunakizumab, Xeligekimab), l’interleuchina IL-22 (per esempio Fezakinumab), la subunità p19 dell’interleuchina IL-23 (per esempio Guselkumab, Mirikizumab, Risankizumab, Tildrakizumab), l’interleuchina IL-36 (per esempio Imsidolimab, Spesolimab), le molecole di costimolazione CD80 e CD86 dei linfociti T (per esempio Abatacept). Alcuni di questi farmaci biologici (per esempio Ixekizumab) possono essere somministrati dal dermatologo attraverso iniezioni sottocutanee con una penna preriempita con il farmaco. Rivestono un certo interesse anche i moderni farmaci biotecnologici di precisione, una nuova classe di peptidi ingegnerizzati (peptidi anticorpi mimetici), chiamati anche affibody perché imitano gli anticorpi monoclonali tradizionali. Izokibep, ad esempio, è un piccolo peptide progettato per inibire l’interleuchina IL-17A, imitando gli anticorpi monoclonali (immunopeptidomica). Upadacitinib è invece un nuovo JAK inibitore da prendere in considerazione per il trattamento di alcune forme di psoriasi artropatica e di dermatite atopica. Deucravacitinib è invece un nuovo inibitore orale selettivo dell’enzima tirosina chinasi 2 (TYK2) attivo nella modulazione di alcune citochine (tra cui interleuchina IL-12, IL-23 e interferone di tipo I) coinvolte nel processo infiammatorio in corso di psoriasi. Tra le molecole più recenti va menzionato anche il piclidenoson, un agonista del recettore dell’adenosina A3 (A3AR = A3 Adenosine Receptor) in grado di inibire la produzione di citochine proinfiammatorie da parte dei cheratinociti, come ad esempio IL-17 e IL-23. Trattandosi di farmaci complessi e non privi di effetti collaterali (come del resto per qualsiasi altro farmaco), la terapia con farmaci biologici (sia essi farmaci originatori che farmaci biosimilari) va effettuata seguendo le modalità, le dosi e i tempi indicati dal dermatologo. La terapia della psoriasi va programmata al momento della visita dermatologica sulla base del quadro clinico generale del paziente.
Sebopsoriasi localizzata al cuoio capelluto (foto in alto) e psoriasi ai glutei (foto in basso)
Le cure della psoriasi si basano sull’uso di farmaci sia topici che sistemici. Oltre ai farmaci tradizionali, i moderni protocolli terapeutici prevedono in alcuni casi selezionati al momento della visita, anche l’eventuale associazione con una nuova classe di farmaci sistemici, cosiddetti biologici o biotecnologici, basati su un meccanismo d’azione più sofisticato rispetto ai trattamenti tradizionali.
La psoriasi comune è suddivisa in un tipo 1 (insorge prima dei 40 anni) e in un tipo 2 (insorge dopo i 40 anni). In base alla forma delle chiazze, distinguiamo ancora la psoriasi guttata, la psoriasi follicolare, la psoriasi nummulare, la psoriasi eritrodermica, la psoriasi anulare, la psoriasi rupioide, la psoriasi spiraliforme e la psoriasi serpiginosa. Nei pazienti con psoriasi in cui coesistono anche episodi di eczema di parla di PsEma (o sindrome psoriasi eczema, psoriasi eczematosa ed eczema psoriasiforme). In queste persone gli aspetti clinici e istologici di eczema e psoriasi sono spesso sovrapposti.
La psoriasi artropatica (artrite psoriasica) è spesso associata a alterazione delle unghie (onicopatia psoriasica o psoriasi ungueale) e in base alle sedi si divide in artrite psoriasica simmetrica, spondiloartrite psoriasica, oligoartrite psoriasica asimmetrica, artrite psoriasica interfalangea distale e artroosteite pustolosa. In alcuni pazienti atopici le chiazze psoriasiche possono diventare particolarmente pruriginose, e in tal caso si parla di psoriasi atopiforme.
Altre varianti che in qualche modo rientrano nel vastissimo gruppo delle psoriasi comprendono l’eritrodermia psoriasica, l’acrodermatite continua di Hallopeau, la psoriasi pustolosa generalizzata di von Zunbusch e la psoriasi pustolosa palmoplantare di Barber Königsbeck.
Entrambe le foto raffigurano una psoriasi pustolosa del palmo delle mani
Fattori scatenanti e curiosità
Tra i possibili fattori scatentanti la psoriasi, sono stati riportati in letteratura anche il fumo di sigaretta, le bevande alcoliche, lo stress e alcuni farmaci come i beta bloccanti, alcuni sartani, alcune statine, alcuni antimalarici, i sali di litio, alcuni antinfiammatori non steroidei, alcuni ACE inibitori, alcuni calcio antagonisti, alcuni antidiabetici per via orale, l’interferone e alcuni antimicotici.
Si hanno testimonianze di questa patologia già nei papiri egiziani (circa 5000 anni fa), anche se il termine psoriasi fu introdotto soltanto nel I secolo d.C. da Galeno. Negli antichi testi di Dermatologia si pensava addirittura che la psoriasi fosse infettiva (psora lepra) e solo nel 1841 il Dermatologo austriaco Ferdinand Ritter von Hebra riuscì a dimostrare l’origine non infettiva di questa patologia.
Psoriasi della regione ombelicale (foto in alto) e dell’orecchio esterno (foto in basso)
Nell’opera De Ornatu Mulierum della medichessa Trotula De Ruggiero della Scuola Medica di Salerno (XI secolo d.C) sono descritti i possibili benefici ottenuti sulla psoriasi del cuoio capelluto con alcuni metodi naturali dell’epoca (es: shampoo e lozioni preparati con bacche di mirto, ginestra e lupini amari cotti in aceto). Già a quell’epoca la skincare veniva praticata dalle persone con psoriasi con l’uso di prodotti naturali delicati provenienti soprattutto dal regno vegetale. Per malattia psoriasica si intende oggi una sindrome infiammatoria in cui oltre alla psoriasi, possono esservi associati altri quadri clinici tra cui artropatia psoriasica, diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemia e obesità, in cui il grasso addominale viscerale può essere considerato un comune denominatore fra immunità cutanea, articolare e dismetabolismo. Nonostante attualmente non ci siano ancora dei farmaci in grado di cancellare definitivamente le manifestazioni cutanee, la psoriasi è solitamente gestibile presso il proprio dermatologo. Attualmente la ricerca scientifica è orientata verso la standardizzazione di protocolli terapeutici tesi a fornire una qualità di vita sempre migliore ai pazienti affetti da psoriasi.
Psoriasi localizzata alle unghie di mani (foto in alto) e piedi (foto in basso)
Per valutare l’estensione e l’importanza di alcune forme di psoriasi, il dermatologo può talora ricorrere al cosiddetto punteggio PASI (Psoriasis Area and Severity Index), strumento utile soprattutto in dermatologia sperimentale per valutare efficacia e sicurezza dei farmaci. In dermatologia, per avere una stima orientativa dell’impatto della psoriasi sulla qualità di vita del paziente (illness experience) si ricorre talora al questionario DLQI (Dermatology Life Quality Index). La psoriasi può essere classificata anche in localizzata e diffusa a seconda della superficie cutanea coinvolta, parametro misurabile con il cosiddetto BSA (Body Surface Area). All’osservazione mediante dermatoscopia (infiammoscopia), le chiazze eritematose di psoriasi a placche, possono talora presentare elementi caratteristici come i cosiddetti anelli di globuli rossi (red globular rings) e i vasi a forcina (twisted red loops), elementi osservabili mediante tricoscopia nella psoriasi del cuoio capelluto. L’osservazione delle chiazze psoriasiche attraverso il dermatoscopio può a volte offrire persino una stima del tipo di risposta clinica alla terapia farmacologica. Ad esempio il riscontro di emorragie puntiformi (hemorrhagic dots) è di solito espressione di buona risposta ai farmaci, mentre la persistenza o la ricomparsa della punteggiatura vascolare può essere indice rispettivamente di una chiazza psoriasica persistente o recidivante.