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Dermatologo Dott. Del Sorbo

Orticaria cronica resistente agli antistaminici

a cura del Dermatologo Dott. Del Sorbo
SALERNO - SCAFATI
L’istamina è solo una delle molecole coinvolte nella genesi dell’orticaria cronica spontanea
La terapia dell’orticaria cronica si basa sull’impiego di rimedi diversi a seconda del tipo di manifestazioni cliniche, dell’esito di eventuali esami praticati (es. dosaggio IgE totali, test orticaria fisica, ricerca helicobacter pylori, etc) e soprattutto in base alla variante clinica di orticaria. Alcuni tipi di orticaria cronica possono avere una risposta minima agli antistaminici tradizionali e ai comuni steroidi. Questa particolare resistenza di alcuni tipi di orticaria nei confronti dei comuni antistaminici è dovuta al fatto che l’istamina (sostanza responsabile del prurito e dei pomfi tipici dell’orticaria) è solo uno tra i più importanti mediatori chimici coinvolti nella patogenesi dell’orticaria, ma non l’unico. L’istamina non è coinvolta solo nei fenomeni di iperreattività di cute e mucose, ma è anche uno dei principali neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione della soglia del dolore e del meccanismo fame sazietà (neuroni istaminergici).

I mediatori chimici dell’orticaria cronica spontanea

I moderni antistaminici agiscono sulla modulazione più o meno selettiva dei recettori istaminergici. Quando gli antistaminici non offrono grossi benefici, bisogna considerare che oltre all’istamina (sostanza bloccata efficacemente dagli antistaminici di vecchia e di nuova generazione), sono coinvolti nella patogenesi delle orticarie anche i leucotrieni (es. LC4, LD4, LE4, etc), i PAF (platelet activating factors o fattori attivanti le piastrine), le citochine (es. IL4, IL5, IL9, IL13, IL25, coinvolte nella modulazione della cosiddetta bilancia Th1/Th2), le integrine (es. LFA-1, MAC-1, etc), le chemochine (es. RANTES, MCP-4, linfotactine, fractalchine, etc), le selectine (soprattutto le selectine L), la sostanza P (neurotrasmettitore coinvolto nella sensazione del dolore), la serotonina (mediatore preformato e liberato rapidamente), i recettori vanilloidi (il recettore TRPV2 dei mastociti si attiva ad esempio nelle orticarie da caldo), il complemento (es. fattori c1q, c1INH, c2b, c3a, c5a, etc), le prostaglandine (es. PGD2, PGE2, PGI2, etc), l’ossido nitrico (nitrossido), i trombossani, la bradichinina, la callidina, le chininogenasi (enzimi che agiscono sul pathway biochimico delle chinine e dei chininogeni), le proteasi neutre (es. tripsina) e le idrolasi acide (es. papaina).

CLASSIFICAZIONE DEI RECETTORI PER L’ISTAMINA
RecettoreH1H2H3H4
Scoperta1966197219831994
Cromosoma3p255q35.1320q18q11.2
Aminoacidi 487 359445 390
TrasduzioneProteina GqProteina GsProteina GiProteina Gi
EffettiIP3 - DAG - Calcioaumenta cAMPriduce cAMPriduce cAMP
TessutiEndotelioMastocitiNeuroniMucose

In alcuni casi di orticaria particolarmente resistenti alle comuni terapie, il dermatologo può considerare il possibile impiego di uno o più farmaci multi target, che possano modulare oltre l’istamina anche i mediatori chimici diversi dall’istamina, ma ugualmente urticariogeni. L’istamina è solo uno dei tanti mediatori coinvolti nella genesi dell’orticaria. Molti mediatori chimici, hanno un’azione tra loro sinergica. Il PAF ad esempio, una volta liberato nella cute, stimola la produzione di altra istamina, sostanza coinvolta nella genesi dell’orticaria, nell’infiammazione cronica e nel dolore neuropatico (es. vulvodinia, sindrome della bocca urente, etc). Oltre ai mastociti cutanei, sono coinvolti nell’orticaria anche altre cellule come i neutrofili, gli eosinofili, i linfociti e le cellule endoteliali. La bradichinina è uno dei principali mediatori chimici coinvolti nella patogenesi dell’angioedema indotto da estrogeni.

terapia orticaria cronica spontanea

Nell’orticaria cronica spontanea, pomfi e prurito sono scatenati dalla liberazione nella cute di istamina e altri mediatori chimici

orticaria cronica spontanea resistente agli antistaminici

Le prime molecole in grado di bloccare i recettori dell’istamina (farmaci antistaminici) furono realizzate negli anni ’30, da allora sono stati compresi con sempre maggiore dettaglio i meccanismi biochimici alla base dell’orticaria. Lo studio dei recettori istaminergici di cute e mucose, riveste tuttora notevole interesse in dermatologia sperimentale, dal momento che l’istamina è una sostanza che oltre a modulare i processi di natura allergica (soprattutto mediante i recettori H1 e H2) interviene nel pathway biochimico dell’infiammazione cronica e dell’immunomodulazione. In merito a quest’ultimo punto, l’istamina giocherebbe un ruolo chiave nello switch della bilancia immunologica Th1/Th2, favorendo le risposte immunitarie di tipo Th2. Attualmente la ricerca in dermatologia sperimentale è orientata allo studio di possibili farmaci per la terapia dell’orticaria (anzi delle orticarie, dal momento che vi sono diverse varianti cliniche) che tengano conto che l’istamina e i mastociti non rappresentano più gli unici bersagli terapeutici. Nella gestione dell’orticaria cronica, al momento della visita specialistica, il dermatologo programma un percorso diagnostico terapeutico mirato per ogni singolo paziente, che tiene conto della variante clinica di orticaria, della risposta ottenuta con eventuali altri farmaci e dell’esito di eventuali esami diagnostici.