Orticaria solare di Borsch

Segni e sintomi di orticaria solare

L’orticaria solare è un tipo di orticaria fisica IgE mediata che si manifesta sulla pelle in seguito all’esposizione al sole. Già dopo qualche minuto dall’esposizione solare sulla pelle possono apparire segni e sintomi più o meno simili a quelli che osserviamo in un comune eritema solare, tra cui prurito, bruciore, parestesie cutanee con sensazione di punture di spilli, gonfiore (pomfi, edema) o rossore. Dal momento in cui ci si sposta all’ombra, l’orticaria solare rientra spontaneamente in meno di un’ora, e alcuni farmaci possono velocizzare ulteriormente i tempi di scomparsa della sintomatologia. In alcuni pazienti può a volte persistere un lieve rossore che scompare nel giro di alcune ore. Il nome orticaria (dal latino urtica = ortica) deriva dal fatto che le manifestazioni cutanee sono più o meno simili a quelle che osserviamo quando la pelle entra a contatto con le comuni ortiche.

L’orticaria solare è più frequente in primavera e in estate

A seconda del grado di edema, i pomfi possono avere un colorito più o meno roseo (alla periferia) o bianco porcellana (al centro). Sono molto pruriginosi e hanno una forma e una grandezza variabili. La brusca dilatazione dei piccoli vasi sanguigni presenti nel derma rende le pareti del capillari talmente permeabili da generare uno o più pomfi, più o meno simili a quelli osservati in seguito alle comuni punture di insetti. L’orticaria solare compare e si ripresenta dopo le prime esposizioni al sole (per esempio alle prime esposizioni di primavera o di inizio estate). Dopo alcune settimane di alti e bassi, l’orticaria può regredire anche spontaneamente, malgrado l’esposizione al sole, per poi ripresentarsi l’estate successiva. L’orticaria solare può manifestarsi anche se il sole filtra attraverso i vetri, in quanto questi ultimi bloccano solo una parte della radiazione solare (per esempio i raggi eritemigeni UVB) lasciando passare le radiazioni solari con maggior lunghezza d’onda (per esempio raggi urticariogeni appartenenti allo spettro visibile o ai raggi ultravioletti UVA). I raggi solari possono attraversare anche i vestiti leggeri e determinare talora pomfi e prurito anche sulle zone coperte da abiti sottili. Le prime esposizioni al sole sono quelle maggiormente urticariogene, mentre con il tempo la pelle inizia a tollerare sempre meglio il sole. Questa tolleranza transitoria dopo ripetute esposizioni al sole è chiamata hardening. Su tale fenomeno si basano infatti la maggior parte delle tecniche di desensibilizzazione al sole, che consistono nella somministrazione mediante fototerapia di piccole dosi non urticariogene di radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti. L’entità dei sintomi di orticaria solare dipende da svariati fattori, tra cui il tempo di esposizione al sole, l’ora della giornata, il tipo di pelle, il tipo di vestiario, l’altitudine sul livello del mare, la latitudine e l’assunzione di eventuali farmaci fotosensibilizzanti. L’orticaria solare può associarsi ad altre forme di orticaria fisica, tra cui orticaria dermografica, orticaria da freddo e orticaria da caldo. Esistono anche rare forme di angioedema solare localizzate soprattutto alle labbra, alle mani e alla regione palpebrale.

Cause di orticaria solare

L’orticaria solare è causata da una o più bande della radiazione solare con lunghezza d’onda compresa tra i 280 e i 760 nm. Alle nostre latitudini l’orticaria solare è causata soprattutto dalla luce visibile (lunghezza d’onda compresa tra 400 e 700 nm), dai raggi ultravioletti UV-A (lunghezza d’onda compresa tra 315 e 400 nm) e più raramente dai raggi ultravioletti UV-B (lunghezza d’onda compresa tra 280 e 315 nm) o dai raggi infrarossi (lunghezza d’onda maggiore di 700 nm). Orticarie scatenate unicamente dai raggi infrarossi rientrano invece tra le forme di orticaria da calore. L’orticaria solare è una reazione di iperreattività della pelle nei confronti di una determinata banda della radiazione solare, che nella pelle delle persone predisposte stimola le immunoglobuline IgE, i mastociti cutanei e i basofili ad avviare una cascata infiammatoria in cui sono coinvolte sia le citochine (per esempio IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, IL-15, TNFα, NGF, VEGF) che i neurotrasmettitori (per esempio istamina, serotonina, dopamina). Nella genesi del prurito e dei pomfi da esposizione al sole sono coinvolti anche i recettori vanilloidi della pelle in particolare i recettori TRPV1 (stress response proteins) collegati alle principali metalloproteinasi tissutali e a una cascata di interleuchine infiammatorie.

Orticaria solare e allergia al sole

L’orticaria solare rientra tra le malattie rare della pelle e spesso è ricordata dai pazienti come allergia al sole. Essa consiste in una reazione di ipersensibilità immediata di tipo I e prevede la produzione di un fotoallergene e di una conseguente reazione antigene anticorpo. Le radiazioni luminose convertono un cromoforo cutaneo (pro antigene) in un vero e proprio antigene, riconosciuto dalle immunoglobuline IgE in grado di attivare la degranulazione dei mastociti. Nei pazienti affetti da porfiria (per esempio porfiria cutanea tarda, porfiria eritropoietica), le porfirine si comportano da cromoforo e scatenano orticaria solare. Le aree più frequenti sono quelle esposte al sole, soprattutto gli arti. L’orticaria solare è più frequente nei pazienti con terreno atopico o con dermatite atopica palese. Si parla di orticaria solare fissa quando la reazione cutanea si manifesta ogni volta sempre nello stesso distretto cutaneo. Quando l’orticaria si manifesta a distanza di qualche ora dall’esposizione al sole si parla invece di orticaria solare ritardata (delayed onset solar urticaria) ed entra in diagnosi differenziale con altre fotodermatosi, tra cui la dermatite polimorfa solare. In alcuni pazienti le manifestazioni cutanee possono richiedere più di 24 ore per la totale scomparsa, e in tal caso si parla di orticaria solare persistente. A differenza della dermatite polimorfa solare che si manifesta su tutte le aree fotoesposte, nell’orticaria solare i distretti cutanei costantemente esposti al sole (per esempio viso, dorso delle mani) sono raramente coinvolti a causa del fenomeno dell’hardening. Nell’orticaria solare di tipo I le immunoglobuline IgE sono dirette contro un cromoforo cutaneo anomalo. Al contrario, nell’orticaria solare di tipo II vi è una produzione eccessiva di IgE contro i normali cromofori già presenti nella pelle. Esiste anche una rara variante clinica di orticaria solare indotta da farmaci (per esempio FANS, chinolonici, doxaciclina, clorpromazina, creme a base di catrame, creme solari a base di benzofenone). L’orticaria solare può a volte avere un impatto importante sulla qualità della vita del paziente, che emerge sia dall’anamnesi ordinaria che attraverso un semplice questionario come il DLQI (Dermatology Life Quality Index) utilizzato per i pazienti con psoriasi.

Esami del sangue e test diagnostici per orticaria solare

Nelle persone con orticaria solare gli esami del sangue risultano essere solitamente nella norma, a eccezione delle IgE totali che possono essere talora aumentate. È importante ricercare altre cause di sensibilità al sole attraverso il dosaggio di ANA, ENA, LDH, C3, C4, immunocomplessi circolanti, porfirine ematiche, fecali e urinarie. Un dosaggio della vitamina D è utile dal momento che la sua produzione spontanea è diminuita, a causa della ridotta esposizione al sole. Anche i test orticaria fisica possono essere utili per valutare la coesistenza di eventuali altri tipi di orticaria inducibile, così come i patch test, i fototest, i test di fotoprovocazione e i fotopatch test. Solitamente i pazienti sviluppano orticaria solare solo con determinati intervalli di lunghezza d’onda (per esempio luce visibile, ultravioletto UVA₁, ultravioletto UVA₂, UVB) che in dermatologia sperimentale possono essere ricercati irradiando un’area cutanea di almeno 20 cm² con una quantità nota di ciascun tipo di radiazione espressa in mJoule per centimetro quadrato di cute. Il test è considerato positivo se in seguito a irradiazione si sviluppa prurito, bruciore o edema. Durante l’irradiazione può verificarsi al massimo un po’ di rossore, mentre il pomfo vero e proprio compare dopo il termine del test. Con i fototest è possibile determinare attraverso un apposito simulatore solare la minima dose urticariogena (MUD = Minimal Urticarial Dose) e quindi la soglia di reattività cutanea (fotosensibilità), che può variare per ciascun paziente, a seconda del tipo di pelle e del tipo di radiazione elettromagnetica. Se l’orticaria solare è scatenata unicamente dalla luce con lunghezza d’onda compresa tra 430 e 460 nm va ricercata anche una possibile reazione da farmaco o una porfiria (per esempio protoporfiria eritropoietica). In alcuni pazienti l’orticaria si verifica esclusivamente con radiazioni appartenenti a un ristretto spettro di lunghezze d’onda (per esempio orticaria solare alla luce blu, orticaria da luce rossa), identificate con speciali filtri. Infatti sono state riportate rare reazioni pomfoidi in alcuni pazienti in trattamento con terapia fotodinamica con luce rossa. L’esposizione della pelle del paziente alle radiazioni solari causa un pomfo di orticaria nel giro di pochi minuti. Quando la MUD è molto alta, il paziente può sviluppare anche solo eritema e prurito, senza manifestare né pomfi né bruciore. Questo eritema pruriginoso transiente è considerato una forma frusta di orticaria solare. Se invece la reazione cutanea non si manifesta subito, ma solo a distanza di molte ore o di qualche giorno, occorre ricercare altre possibili fotodermatosi (per esempio dermatite polimorfa solare, acne aestivalis di Majorca, prurigo attinica, eruzione primaverile giovanile, porocheratosi attinica). Nel paziente che riferisce la comparsa di orticaria unicamente quando è al mare o in piscina, è importante ricercare ed escludere anche un’eventuale orticaria acquagenica. Nei pazienti con orticaria solare i pomfi sono localizzati alle sole aree esposte al sole, mentre nelle persone con orticaria acquagenica i pomfi possono interessare qualsiasi altro distretto corporeo. Negli individui con pelle particolarmente reattiva, l’orticaria solare può talora accompagnarsi a sintomi extracutanei, come nausea, vomito e mal di testa. Alle nostre latitudini l’orticaria solare da luce visibile è più frequente rispetto a quella indotta da raggi ultravioletti UV-A, più comune invece nel resto del continente europeo. Anche nei paesi asiatici sembra essere più comune l’orticaria solare da luce visibile. L’orticaria solare nota impropriamente come allergia al sole, può manifestarsi in qualsiasi fascia di età, persino in età pediatrica e nei giovani adulti. Essa può manifestarsi sia negli individui con pelle chiara, che nelle persone con pelle scura. La biopsia cutanea delle aree interessate da orticaria solare mostra un quadro istologico più o meno simile a quello osservato nei pazienti con altre varianti cliniche di orticaria (edema del derma papillare con infiltrato infiammatorio perivascolare e periannessiale). In dermatologia sperimentale si è osservato che durante una reazione di orticaria solare (per esempio indotta in ambulatorio), l’esposizione simultanea a una sorgente artificiale di radiazioni elettromagnetiche con lunghezza d’onda superiore a quella a cui il paziente è ipersensibile, può estinguere la reazione orticarioide in corso (fotoinibizione). Se il siero di un paziente con orticaria solare viene iniettato per via intradermica a un volontario sano, è possibile trasferire a quest’ultimo la stessa orticaria solare (trasporto passivo di Prausnitz Küstner, noto anche come PK test). Contrariamente alle forme di orticaria cronica spontanea l’orticaria solare rientra tra le forme di orticaria inducibile.

Prevenzione e terapia dell’orticaria solare

Con il trascorrere del tempo l’orticaria solare può anche sparire spontaneamente. L’uso di creme ad alto fattore di protezione solare consente di esporsi al sole con meno difficoltà. Esistono attualmente in commercio creme solari selettive, che possono offrire una protezione mirata nei confronti delle radiazioni solari a cui il paziente è maggiormente sensibile, lasciando magari filtrare le radiazioni a maggior lunghezza d’onda e consentire una sorta di elioterapia desensibilizzante (hardening). Sulla confezione di alcune creme solari è riportato non solo il fattore di protezione solare nei confronti dei raggi ultravioletti eritemigeni UV-B (raramente coinvolti nella genesi dell’orticaria solare), ma anche il grado di protezione verso il comparto non eritemigeno della luce solare, come i raggi ultravioletti UV-A, la luce visibile e i raggi infrarossi. Farmaci sistemici come i cortisonici, gli antistaminici e gli antileucotrienici vanno utilizzati sempre sotto la guida del proprio dermatologo di riferimento, evitandone l’abuso. Nei pazienti con orticaria solare non sempre gli antistaminici da soli sono sufficienti, poiché oltre all’istamina nella genesi dell’orticaria solare sono coinvolti anche altri mediatori chimici (per esempio leucotrieni, prostaglandine, trombossani, eparina, serotonina, dopamina, sostanza P, acetilcolina, chinine, PAF, collagenasi, elastasi, triptasi, chimasi, idrolasi, fosfolipasi, fosfatasi, sulfatasi, mieloperossidasi, proteine cationiche, defensine, lisozima, renina). Rimedi naturali come i polifenoli, la nicotinamide, i carotenoidi, la vitamina E, l’astaxantina, l’acido lipoico, i probiotici e l’estratto di Polypodium leucotomos, possono talora affiancare sia i farmaci sistemici che le creme (fotoprotezione sistemica). In letteratura è riportato l’impiego nei pazienti con orticaria solare di farmaci biotecnologici a base di anticorpi monoclonali anti IgE (per esempio omalizumab). Brevi cicli di fototerapia UVB a banda stretta (311-313 nm), di UVA₁ terapia e di PUVA terapia possono essere utilizzati a seconda del quadro clinico del paziente. L’induzione della tolleranza mediante fototerapia si basa sull’esposizione del paziente a una sorgente irradiativa avente lunghezza d’onda diversa dalla banda per lui urticante. La fototerapia UVB a banda stretta può essere utile nelle persone che sviluppano orticaria solare con radiazioni aventi lunghezze d’onda comprese tra la luce visibile e i raggi ultravioletti UVA₁. In letteratura sono stati utilizzati anche analoghi sintetici della melanocortina (per esempio afamelanotide) in grado di stimolare la produzione di melanotropina (MSH), ormone che regola la sintesi di melanina da parte dei melanociti cutanei. Nel paziente con orticaria solare, prevenzione e terapia vanno personalizzate al momento della visita dermatologica, sulla base del quadro clinico del paziente.

Orticaria solare nella storia delle medicina

Quadri clinici riferibili a orticaria furono già citati nel V secolo a.C dal medico greco Ippocrate di Cos con il termine di cnidosi (dal greco kνίδος = ortica), termine ripreso nel 1833 dal dermatologo francese Jean Louis Alibert. Nel I secolo d.C. il medico romano Aulo Cornelio Celso descrisse gli stessi quadri clinici con il nome di asprezza cutanea (dal latino aspritudinis = ruvidezza). Nello stesso periodo Plinio il vecchio utilizzò il termine uredo (dal latino urere = bruciore). Nel corso della storia l’orticaria fu descritta con diversi altri sinonimi tra cui scarlattina urticata di Sauvages, purpura urticata di Junker, essera di Vegel e febbre urticata di Sennert. Nel X secolo il medico persiano Hali Ben Abbas utilizzò il termine essera (in persiano = rilievo). L’orticaria solare fu descritta nel 1719 dal medico tedesco Johannes Fridericus Borsch, che nella sua dissertazione De purpura urticata l’attribuì al calore della luce del sole. Nel 1740 lo scrittore polacco Johann Heinrich Zedler utilizzò il termine di urticatio. Nel 1759 il medico francese Jean Astruc la chiamò morbus porcellaneus probabilmente per il colore della parte centrale dei pomfi. Nel 1768 il patologo francese François Boissier de Sauvages utilizzò per la prima volta il termine urticaria nel suo trattato di Nosologia Methodica per definire una manifestazione cutanea che si presentava con macule subtumide, rossore e prurito fugace. Il termine orticaria fu ripreso nel 1769 dal medico scozzese William Cullen nel suo trattato Synopsia Nosalogiae Methodica e menzionato nel 1771 nell’Encyclopaedia Britannica. Il 9 luglio 1766 il medico campano Antonio Sementini dell’Ospedale Incurabili di Napoli descrisse in una sua illustre dissertazione l’orticaria con il termine psidracia orticata, termine ripreso anche dieci anni dopo dal dermatologo austriaco Joseph Jakob Ritter Plenk. Nel 1792 il medico austriaco Johann Peter Frank incluse il termine urticaria nel suo trattato De curandis hominum morbis. Lo stesso autore nel 1820 propose la teoria meteorologica dell’orticaria, secondo la quale il decorso dell’orticaria in una persona dipendeva dalla posizione delle stelle al momento della sua nascita. Nel suo trattato di Medicina pratica definì l’orticaria la men lunga tra le malattie esantematiche e riportò tra le possibili cure anche il salasso, le purghe e gli infusi di sambuco. Nel 1856 il medico veronese Gaetano Menegazzoli pubblicò una dissertazione sull’esantema orticario, descrivendo la patologia con queste parole: «Le papule che sogliono celermente apparire alla superficie della cute, che destano un senso di prurito e sono a base ineguale, quasi che la cute fosse stata offesa dall’ortica, e che finalmente sono evidenti perché prominenti alla superficie del corpo, specialmente nel freddo, e fugaci al sopravvenire della febbre, appartengono al morbo così detto orticaria». Nel 1878 l’ematologo tedesco Paul Ehrlich trovò nel tessuto connettivo cellule positive all’anilina e le chiamò mastzellen = mastociti, le cellule maggiormente coinvolte nell’orticaria. Nel 1879 il dermatologo siciliano Giuseppe Profeta suggerì anche un’origine post traumatica dell’orticaria e in un articolo pubblicato sul Giornale Internazionale delle Scienze Mediche scrisse: «L’orticaria da grave emozione morale è quasi ammessa da tutti: e così doveva essere, giacché l’accetta anche Hebra, che è poco disposto ad ammettere le dermatosi da emozioni morali». Nel 1887 il dermatologo tedesco Theodor Veiel dimostrò che erano i raggi solari e non il calore a determinare l’orticaria solare. Nel 1904 il dermatologo francese Pierre Merklen descrisse l’orticaria da calore solare (chaleur solaire urticaire) nel quarto tomo della Pratique Dermatologique, volume attualmente conservato a Parigi presso la Biblioteca Nazionale di Francia. Merklen scrisse che il calore e il sole erano meno urticariogeni del freddo (orticaria da freddo= orticaria a frigore). Nel 1905 il chirurgo americano Samuel Baldwin Ward riportò un caso di orticaria insorto in una donna di 47 anni in seguito a esposizione alla luce solare. In questa paziente l’orticaria si sviluppava unicamente se la pelle veniva stimolata con raggi ultravioletti lunghi (UVA), ma non si osservava alcuna reazione se stimolata con radiazioni di diversa lunghezza d’onda tra cui raggi X, luce visibile o raggi infrarossi. Nel 1910 il dermatologo americano Benjamin Franklin Ochs descrisse un caso di orticaria causata dai raggi solari. Nel 1913 il medico ceco Hans Junior Eppinger riprodusse un’orticaria localizzata iniettando istamina nel derma del paziente. Nel 1921 il ricercatore polacco Otto Karl Prausnitz si iniettò nella cute della regione addominale il siero del suo collega Karl Heinz Küstner e manifestò la sua stessa allergia (trasporto passivo di Prausnitz Küstner). Nel 1923 il patologo americano William Waddell Duke osservò un quadro simile in una donna di 43 anni e coniò il termine di orticaria solare in un lavoro intitolato “Orticaria causata dalla luce” e fu il primo a utilizzare l’esposizione graduale al sole nella desensibilizzazione e prevenzione dell’orticaria solare. L’anno successivo sempre Duke, descrisse l’orticaria da calore (orticaria da caldo) legata unicamente all’azione urticariogena dei raggi infrarossi. Nel 1925 il dermatologo americano Lawrence George Beinhauer descrisse l’orticaria solare come urticaria solaris in un giovane paziente di 20 anni distinguendo l’orticaria solare da altri termini popolari tra cui erythema solare, dermatitis solare, erythema calorica, dermatitis calorica e dermatitis actinica. Beinhauer fece praticare al giovane degli esami per escludere una porfiria, e soprattutto gli esami per la sifilide, essendo all’epoca molto diffusa. Nel 1928 il dermatologo tedesco Vinzenz Wucherpfennig utilizzò una sorgente di luce artificiale per quantificare la risposta urticariogena variando di volta in volta la lunghezza d’onda, pratica oggi nota come fototest. Nel 1930 il dermatologo italiano Franco Flarer pubblicò un interessante studio sulla sensibilizzazione alle radiazioni luminose. Nel 1935 il dermatologo tedesco Wilhelm Frei descrisse l’orticaria da luce visibile. Nel 1937 il biochimico italo svizzero Daniel Bovet, premio Nobel per la Medicina, sintetizzò la mepiramina (pirilamina maleato), un antagonista dei recettori istaminergici H1 considerato il primo antistaminico della storia. Nel 1938 il dermatologo svizzero Josef Jadassohn parlò di orticaria fotogenica. Nel 1941 il dermatologo americano Harry Arnold pubblicò un’importante monografia sull’urticaria solaris in cui utilizzò il termine fototrauma. Nel 1942 il dermatologo ungherese Georg Rajka trasferì l’orticaria solare su volontari sani iniettandogli per via intradermica il siero di un calzolaio di 44 anni affetto da orticaria solare. Nello stesso anno il dermatologo americano Stephan Epstein propose i termini di reazione fotoallergica e reazione fototossica, tuttora in uso. Nel 1949 lo stesso autore descrisse un caso di orticaria fotogenica. Nel 1952 il dermatologo argentino López González descrisse la prurigo attinica o prurigo solare. Nel 1953 il medico inglese James Frederic Riley dimostrò che i mastociti erano la principale sorgente di istamina. Nel 1961 il medico americano Neil Schneiderman riportò un caso di angioedema solare localizzato alle mani e al viso in un ragazzo di 18 anni. Nel 1963 i dermatologi americani Leonard Harber, Ronald Holloway, Victor Wheatley e Rudolf Baer descrissero 6 tipi di orticaria solare sulla base della banda elettromagnetica responsabile (per esempio orticaria solare di tipo 1 causata da radiazioni di lunghezza d’onda compresa tra 285 e 320 nm, oppure orticaria solare di tipo 3 associata a radiazioni con lunghezza d’onda compresa tra 400 e 500 nm). Nel 1965 i dermatologi americani Hazel Ive, Jennifer Lloyd e Ian Allingham Magnus classificarono l’orticaria solare in 4 sottotipi, grazie a una sorgente di luce monocromatica (oggi nota come simulatore solare o monocromatore) in grado di fornire una risposta più precisa rispetto alle sorgenti policromatiche a banda larga impiegate in precedenza. Nel 1966 l’immunologo giapponese Kimishige Ishizaka chiarì il ruolo delle immunoglobuline IgE nella genesi dell’orticaria. Nel 1977 il fotodermatologo inglese Colin Andrew Ramsay propose la desensibilizzazione mediante esposizione al sole per tempi di esposizione gradualmente crescenti (fenomeno dell’hardening dovuto alla deplezione dei mediatori vasoattivi dei mastociti e dei basofili). Nel 1989 i dermatologi tedeschi Vichit Leenutaphong, Erhard Hölzle e Gerd Plewig riclassificarono l’orticaria solare in due soli sottotipi. Nel sistema di classificazione attuale ICD-11 l’orticaria solare è codificata con il codice EB01.Y insieme ad altre forme di orticaria inducibile (per esempio orticaria da contatto caldo e angioedema vibratorio).