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Dermatologo Dott. Del Sorbo

Infezione da gardnerella vaginalis e vaginosi batterica

a cura del Dermatologo Dott. Del Sorbo
SALERNO - SCAFATI
Secrezione genitale di odore sgradevole specie dopo i rapporti (odore di pesce avariato)
La GARDNERELLA VAGINALIS è un piccolo coccobacillo immobile e gram intermedio, riscontrabile a basse concentrazioni in oltre il 50% delle donne sane, come batterio commensale che abita il normale ecosistema vaginale. In determinate condizioni, questo microrganismo solitamente tranquillo, può comportarsi come agente patogeno e creare fastidi sia nell’uomo (es. uretrite, odore di pesce avariato, etc) che nella donna (vaginosi batterica, caratterizzata da perdite vaginali grigiastre maleodoranti).

La vaginosi batterica è la causa più frequente di infezione vaginale

La vaginosi batterica (detta anche batteriosi vaginale o vaginosi anaerobica) è un’infezione genitale causata da un’alterazione quantitativa della flora microbica vaginale, con aumento del numero di colonie di gardnerella vaginalis (solitamente oltre 1 milione di gardnerelle per ml di secreto vaginale) e riduzione del numero di lattobacilli (es. lactobacillus acidophilus, lactobacillus brevis, lactobacillus crispatus, lactobacillus fermentum, lactobacillus jensenii, lactobacillus cellobiosus, etc) normalmente in grado di modulare la crescita degli altri commensali (tra cui gardnerella vaginalis) mediante la produzione di acido lattico e perossido di idrogeno. Nella patogenesi della vaginosi batterica, oltre alla gardnerella vaginalis, possono concorrere altri microrganismi come micoplasmi, atopobium vaginae, prevotella, bacteroides, peptococchi, mobiluncus, fusobacterium, streptococchi, stafilococchi e peptostreptococchi. Il microbioma genitale femminile, comprende oltre cento specie diverse di microrganismi, che a valori di pH inferiori a 4.5 (assicurati da una discreta quantità di lattobacilli acidofili), vivono solitamente in equilibrio tra loro. Nell’infezione da gardnerella vaginalis, manca una vera e propria infiammazione (scarsa quantità di neutrofili), pertanto si preferisce utilizzare il termine vaginosi a quello di vaginite, in quanto in medicina il suffisso -ite si utilizza solitamente per indicare un’infiammazione. La vaginosi batterica può presentarsi con lieve prurito intimo, bruciore genitale, secrezione grigiastra schiumosa, odore di pesce marcio (dovuto ai prodotti del catabolismo della flora microbica anaerobia, come spermina, spermidina, putresceina e cadaverina), più evidente quando il pH vaginale supera il valore di 4.5. Sono stati riportati casi di endometrite post partum da gardnerella e malattia infiammatoria pelvica post abortiva. L’adesione della gardnerella alle cellule epiteliali vaginali è massima a valori di pH compresi tra 5 e 6. La diagnosi si basa sul riscontro di almeno 3 dei 4 criteri descritti da Amsel nel 1983 e che comprendono (1) una secrezione grigiastra maleodorante, fluida, omogenea o lattiginosa, adesa alle pareti vaginali; (2) un pH vaginale maggiore di 4.5; (3) un fastidioso odore di pesce avariato, specie se il muco vaginale viene strisciato su un vetrino (fishy odor test, detto anche sniff test o test della zaffata) con una soluzione al 10% di idrossido di potassio; (4) la presenza di clue cells all’esame microscopico (cellule epiteliali vaginali appiattite e ricoperte di gardnerelle, dette anche cellule indizio, cellule a clava o cellule chiare). Per la diagnosi di vaginosi si può ricorrere anche ai criteri pubblicati da Nugent nel 1991, osservando su un vetrino preparato con la classica colorazione di gram, il rapporto tra lattobacilli e anaerobi. A differenza della gonorrea, nella vaginosi batterica, il secreto non fluisce in grandi quantità all’esterno, ma riveste la mucosa vaginale provocando nella donna una fastidiosa sensazione di bagnato. La gardnerella vaginalis necessita per il proprio sviluppo di diverse sostanze nutritive, utilizzate in laboratorio nella preparazione dei terreni di coltura selettivi per questo batterio. La vaginosi batterica è causata in oltre il 90% dei casi dalla gardnerella vaginalis ed è solitamente benigna. In gravidanza si può a volte associare a parto prematuro, probabilmente per la presenza di una propria fosfolipasi A2, in grado di produrre prostaglandine dai fosfolipidi del liquido amniotico, con induzione del travaglio.

l'infezione da gardnerella nel sesso maschile va distinta da altre malattie veneree a trasmissione sessuale

L’infezione da gardnerella, va distinta da altre situazioni altrettanto frequenti in dermatologia genitale maschile e femminile

immagini cliniche di infezioni genitali da gardnerella e altre malattie veneree

Infezione da gardnerella e malattie a trasmissione sessuale

DONNA: in condizioni fisiologiche (pH vaginale compreso tra 3.8 di 4.4) la gardnerella aderisce con difficoltà alle cellule epiteliali vaginali. I lattobacilli, svolgono un ruolo protettivo modulando la quantità di gardnerella e di altri anaerobi responsabili della vaginosi batterica (batteri perossidasi negativi), grazie alla produzione di acido lattico e perossido di idrogeno. Se il pH vaginale supera il valore di 4.7, la gardnerella aderisce con la propria capsula polisaccaridica all’epitelio vaginale formando le caratteristiche cellule chiare (dette anche cellule a clava, di indizio o clue cells), cellule epiteliali appiattite e ricoperte ognuna da decine di gardnerelle. Gardnerella vaginalis produce un’emolisina da 60 kDa in grado di formare pori nella membrana cellulare delle cellule dell’epitelio vaginale. La produzione di enzimi batterici mucolitici (es. sialidasi, neuraminidasi, prolidasi, etc) riduce il ruolo protettivo e antimicrobico del muco. La presenza eccessiva di gardnerella, viene regolata con la produzione di anticorpi IgA anti emolisina. UOMO: nell’uomo, la gardnerella vaginalis può essere talora isolata dall’uretra, specie nell’età sessualmente attiva e in caso di rapporti con donne affette da vaginosi batterica. Anche nell’uomo può essere pertanto riscontrato uno sgradevole odore di pesce a livello genitale. In alcune donne, il caratteristico odore sgradevole può verificarsi anche dopo il rapporto sessuale, in quanto l’aumento del pH vaginale dovuto al liquido seminale, volatilizza le amine prodotte dal catabolismo degli anaerobi (es. spermidina, spermina, cadaverina e putresceina, responsabili del tipico odore di pesce putrefatto) e favorisce ulteriormente la proliferazione della gardnerella. La vaginosi batterica è un’infezione polimicrobica, in cui moltissimi lattobacilli dell’ecosistema vaginale, vengono rimpiazzati da anaerobi del tipo gardnerella, mycoplasma, atopobium vaginae, mobinculus, prevotella, bacteroides, etc. Il caratteristico odore di pesce avariato, peggiora anche nel periodo mestruale (la gardnerella produce una speciale proteina da 120 kDa (human lactoferrin binding protein), in grado di utilizzare le maggiori disponibilità di ferro vaginale del periodo mestruale) con produzione di poliamine come la spermina, la spermidina, la cadaverina e la putresceina. La vaginosi batterica è la causa più frequente di infezione vaginale, è maggiormente presente nelle donne sessualmente attive, ma non è considerata una vera e propria malattia a trasmissione sessuale, sebbene alcune forme non trattate, possono con il tempo esporre a un maggior rischio di malattie veneree (probabilmente per il minor ruolo protettivo locale svolto da un ecosistema vaginale non ottimale). La vaginosi batterica è infatti dovuta a un’alterazione della normale flora microbica vaginale e va distinta dalle infezioni da candida o da trichomonas. Per quanto riguardo i sintomi, la vaginosi batterica può essere di grado lieve (discreta presenza di lattobacilli) o moderato (pochi o assenti lattobacilli). Condizioni come i lavaggi troppo frequenti, l’uso eccessivo di antibiotici, la carenza di vitamina D, i rapporti sessuali durante il periodo mestruale, i rapporti anali, il fumo di sigaretta, i contraccettivi orali e l’uso della spirale, possono aumentare la frequenza di vaginosi batterica, mentre l’uso del profilattico si associa solitamente a una ridotta frequenza. Trattandosi di una dismicrobiosi e non di una vera e propria malattia a trasmissione sessuale, la vaginosi batterica, anche se con frequenza minore, può essere riscontrata anche in donne vergini o non sessualmente attive.

TERAPIA: trattamento farmacologico delle infezioni da gardnella

Antimicrobici topici e sistemici possono essere utilizzati sotto la guida del proprio medico, insieme all’uso di eventuali fermenti lattici locali e sistemici. Se si utilizzano farmaci, essi vanno assunti seguendo i consigli del proprio medico, in quanto alcuni di essi (es. metronidazolo) possono essere attivi solo sulla gardnerella, ma non su altri batteri responsabili della vaginosi batterica (es. atopobium vaginae e altri anaerobi). Infatti, l’uso improprio di antibiotici, può in alcuni casi rappresentare proprio la causa scatenante di una vaginosi batterica, per l’alterazione della flora microbica vaginale (in particolare per la riduzione dei lactobacillus acidophilus) e il conseguente aumento del pH. Cure antibiotiche improprie possono associarsi anche a infezione da candida albicans, che essendo un lievito e non un batterio, non risente dell’azione dei comuni antibiotici. Dal momento che la carenza di vitamina D (es. in gravidanza), può talora associarsi a una maggiore incidenza di vaginosi batterica, è stato proposto un possibile ruolo protettivo della vitamina D nella prevenzione della vaginosi batterica.

Infezione da gardnerella vaginalis nella storia della medicina

La gardnerella vaginalis fu isolata alla fine degli anni ’40 in Virginia, dal medico militare americano Sidney Leopold che la isolò dall’uretra di 53 uomini affetti da uretrite e prostatite. Nell’ottobre 1948 egli annuncia la scoperta di questo piccolo batterio gram intermedio simile all’haemophilus all’Allegheny Branch meeting della Società Americana di Microbiologia, pubblicandone il lavoro nel mese di febbraio del 1953 su una rivista medica delle forze armate. Fino a questo periodo, le vaginiti non dovute a infezione da candida o da trichomonas vaginalis, erano denominate vaginiti non specifiche. Studi importanti sulla gardnerella furono compiuti negli Stati Uniti nel 1955 dal ginecologo Herman Gardner e dal batteriologo Charles Dukes che denominarono Haemophilus vaginalis, il batterio che in seguito sarà denominato Haemophilus hemolyticus vaginalis (da Lutz e coll, 1956), Corynebacterium vaginale (da Zinnemann e Turner, 1963), Butyribacterium e Propionibacterium (dal gruppo di Reyn, 1966) e infine Gardnerella vaginalis (da Greenwood e Pickett, 1980) in onore del ginecologo americano Herman Gardner. Dukes e Gardner isolarono la gardnerella da donne con secrezione vaginale maleodorante, denominando il fenomeno vaginite non specifica (non specifica perché non correlata a presenza di candida o trichomonas). Il genere gardnerella (diverso dal genere haemophilus, in quanto per la crescita non necessita dei fattori V e X) comprende un’unica specie che è gardnerella vaginalis, di cui si conoscono almeno 31 biotipi con profilo enzimatico diverso e contrassegnati rispettivamente con le sigle 1A, 1B, 1C, 1D, 2A, 2A1, 2B, 2C, 2D, 3A, 3B, 3C, 3D, 4A, 4A1, 4B, 4C, 5B, 8B, 1C, 5C, 8C, 1E, 8F, 5G, 6G, 7A, 7D, 7G, 1H e 6H. Alcuni biotipi di gardnerella vaginalis (es. 5G, 6H, etc) non si associano a vaginosi batterica. I criteri diagnostici per la vaginosi batterica da gardnerella vaginalis sono stati definiti nel 1983 da Amsel e nel 1991 da Nugent e sono tuttora impiegati nella pratica clinica.