Eritema nodoso: sintomi, cause, esami e terapia

L’eritema nodoso può esordire con febbre, lividi sulle gambe e dolore alla palpazione

L’eritema nodoso è un processo infiammatorio del grasso sottocutaneo, e sulla pelle si manifesta sotto forma di noduli contusiformi, più o meno simili ai comuni lividi. L’eritema nodoso può presentarsi sia con lividi alle gambe senza dolore, che con noduli sottocutanei del diametro variabile da 1 a 10 centimetri, che a seconda della loro epoca di insorgenza in superficie possono apparire violacei, brunastri, caldi e persino dolenti alla palpazione. Per la sua sintomatologia abbastanza caratteristica (per esempio formazione di lividi sulle gambe, soprattutto in prossimità di tibia e ginocchia) viene anche chiamato eritema contusiforme (contusione è il termine con cui vengono indicati i comuni lividi da trauma meccanico). L’eritema nodoso può manifestarsi in chiunque e a qualsiasi età, ma è un po’ più frequente nell’età giovanile e nel sesso femminile, anche in gravidanza. Essendo caratterizzato da un’infiammazione dei setti fibrosi del grasso sottocutaneo (ipoderma), l’eritema nodoso è a tutti gli effetti un’ipodermite nodulare. Dopo alcune gittate di manifestazioni cutanee, la forma acuta rientra solitamente nel giro di 8 settimane senza lasciare esiti cicatriziali. Ogni nodulo dura mediamente un paio di settimane, durante le quali cambia gradualmente colore fino a regredire completamente. Quando più noduli confluiscono, vengono a formarsi sulla pelle vere e proprie placche contusiformi. In teoria qualsiasi distretto corporeo può essere interessato, anche se è molto più comune la localizzazione agli arti (superficie anterolaterale delle gambe, superficie laterale delle cosce, braccio e avambraccio).

Segni e sintomi di eritema nodoso

L’eritema nodoso è la panniculite cutanea più comune e si manifesta soprattutto all’area pretibiale delle gambe con noduli sottocutanei di aspetto contusiforme, di colore variabile dal violaceo al blu (per i noduli più recenti), dal verde-giallo al marrone (per i noduli di vecchia data), di consistenza inizialmente molle e dolorosi alla palpazione. La presenza contemporanea di tanti colori differenti dipende dai diversi tempi di degradazione dell’emoglobina stravasata a seconda dall’epoca di comparsa dei singoli noduli. Nel giro di qualche settimana i noduli possono allargarsi, diventare più duri alla palpazione, cambiare forma e sparire, per poi ripresentarsi più o meno nella stessa zona. Tali nodosità sono spesso bilaterali, ma quasi mai simmetriche. I noduli sono spesso caldi e dolenti, e il dolore migliora con il riposo a letto, mentre peggiora quando la persona si alza in piedi. Quando i noduli scompaiono di solito non restano cicatrici, ma nelle persone con pelle più olivastra le nodosità possono lasciare degli esiti ipercromici con macchie scure che rientreranno lentamente con il trascorrere del tempo. L’eritema nodoso non presenta mai aree ulcerate, e quando si osservano ulcere, occorre ricercare altre possibili cause (per esempio vasculiti). Nei primi giorni può esordire con sintomi simil influenzali (per esempio febbre, mal di testa, malessere generale, tosse, stanchezza fisica, insonnia, articolazioni rigide e dolenti, caviglie gonfie, dolori muscolari). Oltre alle forme acute (durata di circa 2 mesi), esistono anche forme subacute (durata compresa tra i 2 e i 6 mesi) e croniche (durata superiore ai 6 mesi). Termini come acuto, subacuto e cronico sono del tutto convenzionali, e servono semplicemente a distinguere le forme che regrediscono nel giro di qualche mese dalle varianti cliniche a più lunga durata. L’eritema nodoso migrante o panniculite nodulare migrante subacuta, ha solitamente un decorso molto più lungo. L’eritema nodoso cronico è caratterizzato da noduli che possono durare o ripresentarsi anche per diversi anni.

Cause di eritema nodoso

Le cause di eritema nodoso vanno ricercate al momento della visita dermatologica, sulla base dei sintomi e dell’esito degli esami strumentali e di laboratorio. Nell’eritema nodoso si verifica un’infiammazione a livello dei setti fibrosi che dividono i lobuli del grasso sottocutaneo, e per tale motivo si parla di panniculite settale senza vasculite. Il grasso sottocutaneo è denominato anche pannicolo adiposo o ipoderma, motivo per cui l’eritema nodoso viene chiamata anche panniculite o ipodermite. L’eritema nodoso è una reazione di ipersensibilità ritardata nei confronti di numerosi antigeni. In letteratura sono state elencate tantissime cause, come ad esempio reazioni a farmaci, variazioni ormonali (per esempio gravidanza), malattie infettive (virali, batteriche, micotiche), e tra queste anche rare associazioni con svariate patologie sistemiche o in qualche caso persino neoplastiche. In passato l’eritema nodoso si osservava quasi esclusivamente nelle persone con tubercolosi, mentre oggi tale associazione è raramente riscontrata nella popolazione. Le cause di eritema nodoso più frequenti in Italia rientrano sicuramente le forme iatrogene (eritema nodoso da farmaci), le forme associate alle malattia infiammatorie dell’intestino (rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn), le infezioni delle vie aeree da streptococco β-emolitico di gruppo A e la sarcoidosi cutanea. L’eritema nodoso può essere infatti considerato una forma di sarcoidosi cutanea acuta, localizzata e autorisolutiva, ma può manifestarsi in associazione a tantissime altre situazioni, alcune delle quali di rarissima osservazione, in un lungo elenco che comprende tra le varie patologie anche sifilide, ulcera molle, gonorrea, infezione da clamidia, linfogranuloma venereo, infezione da micoplasma, tricomoniasi, micosi profonde (per esempio la coccidioidomicosi o febbre della Valle di San Joaquin), acne fulminans, morfea, malattia di Gianotti Crosti, granuloma anulare, necrobiosi lipoidica, morbillo, infezione da Helicobacter pylori, infezione da herpes simplex, infezioni da rickettsia, infezione da HPV Papilloma virus, ectima contagioso, malattia di Still, infezione da streptococco beta emolitico, salmonellosi, yersiniosi, psittacosi, brucellosi, micobatteriosi atipiche, taluremia, leptospirosi, toxoplasmosi, lebbra, tubercolosi, morbo di Crhon, rettocolite ulcerosa, sindrome di Sweet, malattia di Behçet, sindrome di Sjögren, lupus eritematoso, arterite temporale, parassitosi intestinali e infezione da HIV). Nelle donne anche alcuni farmaci a base di ormoni (per esempio contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva, progestinici, stimolazione ormonale) possono talora causare un eritema nodoso. Eritema nodoso da farmaci è stato riscontrato anche in associazione ad altri medicinali (tra cui penicillina, levofloxacina, fluoxetina, paroxetina, clomifene, sali d’oro, fenitoina, sulfonamidi, omeprazolo, talidomide, verapamil, inibitori del TNF e BRAF inibitori). Come già visto per l’eritema polimorfo anche l’eritema nodoso ha un’eziologia multifattoriale.

Esami di laboratorio maggiormente richiesti nelle persone con eritema nodoso

Tra gli esami di laboratorio e strumentali maggiormente richiesti in presenza di eritema nodoso rientrano: emocromo completo con formula, velocità di eritrosedimentazione (VES), titolo anti streptolisinico (TAS), proteina C reattiva (PCR), reuma test, fibrinogeno, α2-globuline, anticorpi antinucleo (ANA), antigeni nucleari estraibili (ENA), anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA), α1-antitripsina, anticorpi antifosfolipidi, enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), calcemia, test intradermico con la tubercolina, quantiferon test, tampone faringeo per ricerca dello streptococco, markers epatite B e C, radiografia del torace, IgE totali, esame delle urine, esame delle feci con ricerca del sangue occulto, biopsia cutanea, markers per la celiachia. Se si effettua una biopsia sulle manifestazioni cutanee di eritema nodoso l’esame istologico mostra solitamente un’infiammazione a carico dei setti fibrosi che separano tra loro i lobuli di grasso sottocutaneo, che appaiono pertanto ricchi di neutrofili, macrofagi, eosinofili e linfociti. Questo fenomeno è noto in dermatologia come panniculite (infiammazione del pannicolo adiposo). La prevalenza dei neutrofili distingue l’eritema nodoso da altre ipodermiti nodulari come ad esempio l’eritema indurato di Bazin. Nel sospetto di un eritema nodoso la biopsia deve essere abbastanza profonda da arrivare a prelevare il grasso sottocutaneo. Contrariamente all’eritema indurato di Bazin, nell’eritema nodoso non vi sono ulcerazioni cutanee, non ci sono segni di vasculite, e soprattutto non ci sono cicatrici. Un eritema nodoso persistente o recidivante può essere anche un’occasione per effettuare un checkup generale, con esami mirati a seconda della storia e del quadro clinico del paziente. Negli anziani con eritema nodoso recidivante è importante ricercare ed escludere anche eventuali segnali paraneoplastici mediante un checkup completo.

Eritema nodoso e diagnosi differenziale

A causa del suo caratteristico viraggio cromatico, l’eritema nodoso è facilmente riconoscibile al momento della visita dermatologica, e nei casi dubbi l’istologia potrà confermare o escludere il sospetto diagnostico. In alcuni casi atipici l’eritema nodoso potrebbe entrare in diagnosi differenziale con le comuni punture di insetti, ma anche con problemi di erisipela, morfea, vasculite, patomimia, fragilità vascolare, tromboflebite, eritema da scaldino, eczema da stasi venosa, ipodermite sclerodermiforme degli arti inferiori, ipodermite nodulare migrante delle gambe e panniculite nodulare recidivante febbrile (malattia di Weber Christian). L’eritema nodoso di Bazin ad esempio, è una vasculite nodulare che si presenta con noduli simili a quelli dell’eritema nodoso, ma più duri al tatto (da cui il nome di eritema indurato) e tendenti all’ulcerazione. Si presenta soprattutto alla superficie posteriore delle gambe e al collo del piede, con tendenza cronico recidivante. Nei casi più dubbi l’esame istologico potrà confermare la diagnosi clinica.

La terapia dell’eritema nodoso prevede farmaci sia topici che sistemici

L’eritema nodoso è una pannicolite acuta e solitamente rientra spontaneamente nel giro di 2 mesi. Il riposo a letto in genere migliora molto la sintomatologia, soprattutto riduce l’entità dei dolori articolari e muscolari. In alcuni casi possono essere utilizzate anche calze compressive. Farmaci per via orale come i salicilati, lo ioduro di potassio, il paracetamolo e il cortisone, sono utilizzati solo in casi eccezionali e limitatamente al breve periodo indicato sulla ricetta prescritta dal proprio dermatologo al momento della visita medica. In letteratura ci sono segnalazioni di casi selezionati trattati anche con altri farmaci (tra cui colchicina, idrossiclorochina, ciclosporina, dapsone, e farmaci biologici come infliximab, etanercept, adalimumab), ma sono medicinali molto impegnativi e non scevri di effetti collaterali, e vanno pertanto selezionati e utilizzati sempre sotto la guida del proprio dermatologo, evitando ogni forma di abuso e di automedicazione. Tra le terapie topiche possono essere utili le creme lenitive a base di ittiolo, le creme a base di eparinoidi e in casi eccezionali le creme al cortisone, sempre per brevi periodi e su aree limitate, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni prescritte dal proprio medico al momento della visita dermatologica.

L’eritema nodoso nella Storia della dermatologia

L’eritema nodoso fu descritto nel 1798 dal dermatologo inglese Robert Willan che già all’epoca notò una maggior incidenza di questa patologia nel sesso femminile. Nel 1842 il dermatologo inglese Erasmus Wilson lo considerò una variante clinica di eritema polimorfo. Nel 1860 il dermatologo austriaco Ferdinand Ritter von Hebra coniò il termine di dermatite contusiforme descrivendo in dettaglio il tipico viraggio cromatico dell’eritema nodoso: rosso → viola → blu → verde → giallo → marrone, simile a quanto accade in una normale contusione. Nel 1861 il dermatologo francese Pierre Antoine Ernest Bazin descrisse una vasculite nodulare simile all’eritema nodoso di Willan, a eccezion del fatto che le manifestazioni cutanee sono dure, ulcerate e con andamento cronico recidivante. Tale vasculite nodulare è oggi nota come eritema indurato di Bazin. Nel 1939 il dermatologo tedesco Hanz Holz scrisse una dissertazione sull’eritema nodoso. Rileggendo una vecchia lettera scritta nel 1762 dal padre di Mozart a un suo amico, dedusse che quella che all’epoca gli fu diagnosticata come scarlattina poteva invece essere stata la prima descrizione di eritema nodoso della storia. Nel 1946 lo pneumologo svedese Sven Halvar Löfgren pubblicò uno studio condotto su 185 pazienti affetti da eritema nodoso. Qualche anno dopo, nel 1953, descrisse una forma di sarcoidosi un po’ più frequente in Africa e in Scandinavia, e che oggi porta il suo nome (sindrome di Löfgren), caratterizzata da febbre, eritema nodoso, dolori articolari e ingrossamento dei linfonodi polmonari. Nel 1954 il dermatologo svedese Bo Erik Bäfverstedt descrisse l’eritema nodoso migrante, una panniculite nodulare di durata maggiore della forma classica di eritema nodoso e pertanto definita subacuta. Infatti nel 1956 l’eritema nodoso migrante fu denominato panniculite nodulare migrante subacuta dai dermatologi spagnoli Xavier Vilanova i Montiu e Joaquim Piñol i Aguadé. Nel 1965 il medico americano Frederick Duane Holcomb riportò l’associazione tra assunzione di contraccettivi orali e la comparsa di eritema nodoso in una diciottenne. Attualmente l’eritema nodoso è inserito con il codice EB31 all’interno del sistema di classificazione delle malattie ICD 11.