Erisipela del volto e degli arti: sintomi, cause e terapia

L’erisipela può presentarsi con pelle rossa sia al volto che alle gambe

a cura del dermatologo Dott. Del Sorbo
riceve a SALERNO

L’erisipela (dal greco ἐρυσίπελας = pelle rossa) è una dermo ipodermite eritemato edematosa acuta, circoscritta, a insorgenza improvvisa e può manifestarsi al volto, al cuoio capelluto e in qualsiasi altro distretto cutaneo, soprattutto alle gambe. Può talora associarsi a brividi, febbre, dolori muscolari, stanchezza, mal di testa, ingrossamento dei linfonodi, dolore e tensione cutanea. La cute interessata da erisipela è tumefatta, con un colore variabile dal rosso intenso al rosso bluastro. La pelle risulta dura, distesa, edematosa, zigrinata (a buccia d’arancia), calda, e lucente. I bordi della chiazza di erisipela sono netti, dolenti, rilevati, ma non fissi, in quanto l’erisipela può anche estendersi, mentre il centro della chiazza inizia a migliorare. Non è raro osservare al di fuori delle aree di erisipela delle piccole chiazze satelliti. Alla palpazione si avverte un bordo più rialzato rispetto alla cute circostante, e questo fenomeno è noto come segno dello scalino. Nei giovani l’erisipela è più frequente al volto, soprattutto alle guance, mentre negli anziani è maggiormente osservata alle gambe. L’erisipela del volto inizia spesso vicino al naso o nella regione perioculare, come una semplice dermatite palpebrale, estendendosi a macchia d’olio nel giro di pochi giorni. L’edema delle labbra, più evidente al labbro superiore, conferisce un tipico aspetto denominato labbro di tapiro, in diagnosi differenziale con l’herpes labialis o con l’edema angioneurotico dei pazienti con sindrome orticaria angioedema.

Erisipela degli arti inferiori con rossore, edema, calore, dolore e tensione cutanea

Quando l’erisipela si manifesta al cuoio capelluto può dare una lieve alopecia transitoria e una sensazione di bruciore definita tricodinia. Sulla chiazza di erisipela possono talora formarsi delle bolle, e in tal caso di parla di erisipela bollosa. Esistono anche forme di erisipela serpiginose e vescicolari, con o senza febbre. In genere l’erisipela parte da un punto centrale (solitamemente una piccola ferita) che passa spesso inosservato. In assenza di complicanze l’erisipela guarisce solitamente nel giro di qualche settimana dall’inizio della terapia farmacologica. Nei diabetici e nelle persone con insufficienza venosa cronica degli arti inferiori l’erisipela è un po’ più frequente, e la terapia può richiedere più tempo prima di iniziare a osservare i primi miglioramenti. Le forme più severe (per esempio erisipela con ascessi cutanei) sono più frequenti negli individui con deficit immunitari o con diabete mellito. Anche le mucose (orale, nasale, genitale) possono essere interessate da erisipela (per esempio erisipela vulvare, erisipela del pene). Esistono forme di erisipela recidivante del volto, degli arti e dei genitali. Se il dolore cutaneo è eccessivo occorre ricercare ed escludere una cellulite profonda, una fascite necrotizzante e un herpes zoster. A volte osserviamo forme di erisipela sul braccio di persone che hanno subito uno svuotamento dei linfonodi del cavo ascellare, per esempio dopo l’asportazione di un melanoma, o in seguito a una mastectomia per carcinoma mammario. L’erisipela carcinomatosa della mammella non è una vera erisipela, ma è un carcinoma erisipelatoide che si manifesta nelle donne con carcinoma mammario. Al momento attuale le rare complicanze dell’erisipela (pleurite, polmonite, glomerulonefrite, pericardite, miocardite, endocardite, setticemia), già note ai tempi di Ippocrate, sono per fortuna più rare rispetto al passato. L’elefantiasi degli arti inferiori è una complicanza molto rara, comunque possibile nelle persone con erisipela alle gambe persistente o recidivante. Alle gambe, le forme croniche di erisipela possono dar luogo in rari casi a quadri clinici più impegnativi come la cellulite streptococcica e la fascite necrotizzante. Da sempre in Italia abbiamo chiamato l’erisipela con il nome popolare risipola, che ancora oggi sopravvive in alcuni dialetti del Sud Italia, poi ci siamo allineati alla terminologia internazionale, in particolare a quella inglese (erysipelas) e francese (érysipèle).

Immagini di erisipela carcinomatosa della mammella comparsa su mastectomia (foto in alto) e su mammella controlaterale (foto in basso)

Cause di erisipela

L’erisipela è causata dall’infiammazione dei vasi linfatici presenti nel derma superficiale, con fenomeni di linfangite, linfadenite e linfedema. Si associa spesso alla presenza di streptococchi β emolitici (streptococchi di Fehleisen) soprattutto di gruppo A, B, C, D e G, ma a volte si possono riscontrare anche altri microrganismi tra cui stafilococchi (per esempio Staphylococcus aureus meticillina resistente), micobatteri (per esempio Mycobacterium marinum), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica e Pseudomonas aeruginosa. Stafilococchi e streptococchi possono avere un ruolo sinergico in alcune forme di erisipela bollosa o emorragica. L’erisipela è una malattia infettiva poco contagiosa, nel senso che in alcune persone con una barriera cutanea indebolita, i comuni streptococchi possono sovrainfettare un piccolo taglio, una banale puntura di insetti, una dermatite preesistente, una ferita traumatica o persino chirurgica. Mentre nella cellulite l’infiammazione interessa il derma profondo e il tessuto sottocutaneo, in caso di erisipela è coinvolto solo il derma superficiale. Il periodo di incubazione dell’erisipela può variare dai 2 ai 5 giorni, poi si manifesta con la classica chiazza arrossata, tesa, lucida, edematosa, e dai margini rotondeggianti, palpabili, netti e dolenti. Agli esami del sangue l’emocromo può evidenziare una leucocitosi neutrofila. Indici di infiammazione come VES e PCR sono spesso aumentati. All’esame istologico si evidenzia solo un derma edematoso infiltrato di neutrofili. Nelle forme recidivanti di erisipela del volto è importante ricercare ed escludere la presenza di eventuali ascessi dentari. Rispetto alla forma streptococcica, l’erisipela stafilococcica è più rara, è di consistenza più dura al tatto, e manca il margine netto. Di fronte a una persona con erisipela del volto occorre valutare anche eventuali patologie che potrebbero entrare in diagnosi differenziale, tra cui le micosi del volto, l’eczema da contatto, la rosacea, l’angioedema, l’herpes zoster e la sarcoidosi. Anche l’erisipela degli arti inferiori può entrare in diagnosi differenziale con svariate patologie, tra cui eczema da stasi, eritema nodoso, necrobiosi lipoidica, orticaria solare, tromboflebite, flebotrombosi ed eritromelalgia.

Tra le cause di eritema ed edema al viso occorre ricercare anche un’eventuale erisipela del volto

Erisipeloide di Baker Rosenbach (mal rossino o antrace erisipelatoso)

L’erisipeloide di Baker Rosenbach o mal rossino è una dermo ipodermite circoscritta associata alla presenza del batterio gram positivo Erysipelothrix rhusiopathiae (un tempo noto come Bacillus erysipelatis suis). La chiazza di erisipeloide è meno estesa, meno calda e meno dolente rispetto all’erisipela. Il colore è rosso violaceo e non è rosso vivo come nelle persone con erisipela. L’erisipeloide è più frequente alle mani delle persone che maneggiano pesci, pollame, uccelli o altre carni crude (per esempio cuochi, cacciatori, pescatori, macellai, pescivendoli). Dura in media 2-3 settimane e può recidivare. Dopo circa 3 giorni dal contagio, la zona punta diventa scura e l’eritema si allarga, con margini policiclici non dolenti. Al momento della visita dermatologica, per la terapia dei pazienti con erisipeloide si utilizzano tra i vari farmaci anche le tetracicline e le penicilline, ma la terapia può variare da persona a persona, sulla base del quadro clinico. L’erisipeloide fu descritto nel 1884 dal chirurgo inglese William Morrant Baker e dal microbiologo tedesco Anton Julius Friedrich Rosenbach. Attualmente l’erisipeloide è presente nel sistema di classificazione delle malattie ICD 11 con il codice 1B96.

L’erisipela era già nota ai tempi di Ippocrate e Galeno

L’erisipela era già nota intorno al 430 a.C come febbre biliare grazie al medico greco Ippocrate di Cos. Nella vasta produzione letteraria di Ippocrate il termine erisipela compare più di 30 volte. Oltre a distinguerla dai comuni esantemi, descrisse vere e proprie epidemie di erisipela viscerale curate con i purganti. In uno dei suoi famosi aforismi Ipporate afferma: «Putredine o suppurazione son nella risipola la mala cosa». In un altro aforisma afferma: «Il tramutarsi della risipola dall’esterno all’interno non è buona cosa. Buona è se lo fa dall’interno all’esterno». In un altro ancora: «Il rimaner la risipola all’infuori è utile, il dar addentro è letale. E questo ne segnano lo svanir della rossezza, l’aggravarsi del petto, e l’affannoso respirar dell’infermo». Ippocrate utilizza spesso al plurale il termine erisipela associandolo anche a interessamenti extracutanei (per esempio erisipela del polmone, erisipela dell’utero), e fa un’ottima descrizione dell’erisipela del volto, tuttora frequente. La sua spiegazione sull’erisipela causata da un eccesso di bile gialla regge per oltre 20 secoli. Nel I secolo d.C il medico romano Aulo Cornelio Celso descrisse l’erisipela come fuoco sacro, includendovi anche l’attuale herpes zoster. All’epoca raccomandava l’uso di sostanze rinfrescanti per la cura di tutte le forme di erisipela. Nel II secolo d.C. il medico turco Claudio Galeno di Pergamo sosteneva che l’erisipela si manifesta sulla pelle ma che l’infiammazione parte dai tessuti profondi. Anche per Galeno l’erisipela era causata da problemi epatici, in particolare dalla miscela tra sangue e bile, che causava un calore eccessivo della pelle: «La bile gialla produce tutte le malattie locali o generali nelle quali vi è senso di bruciore o infiammazione, come nella risipola». Galeno notò che la risipola scompare sotto la pressione, e ricompare al cessar della pressione. Nel V secolo d.C il medico turco Aezio di Amida scriveva nel IV volume del suo corposo trattato di medicina che chiamò Βιβλία ἰατρικὰ ἑκκαίδεκα: «Quando nella cura dell’erisipela si usavano rimedi spiritosi e freddi succedeva l’induramento delle parti affette». Ai tempi della Scuola Medica Salernitana (intorno al X secolo d.C) tra le malattie della pelle più comuni vi erano la lebbra, la scabbia, l’eczema e la risipola (oggi nota come erisipela). Anche nei testi della medichessa salernitana Trotula De Ruggiero l’erisipela veniva descritta come fuoco sacro, nome con cui in seguito sarà chiamato anche l’herpes zoster. Dai tempi dell’antica Scuola Medica di Salerno l’herpes zoster è stato per molti secoli considerato una forma di erisipela (nel suo trattato del 1833 sulle malattie della pelle il dermatologo francese Pierre François Olive Rayer descriveva l’herpes zoster come erisipela pustolosa). Nel 1684 lo scrittore parigino Antoine Furetière nel suo famoso Dictionnaire universel definì così l’erisipela: «è una malattia della pelle causata da stati d’animo pruriginosi, da cui deriva un’infiammazione ardente». Nelle opere del medico inglese Thomas Sydenham pubblicate nel XVII secolo l’erisipela viene chiamata febbre erisipelatosa, e in seguito in suo onore, febbre di Sydenham. Nel 1729 anche il dermatologo tedesco Erich Hoffmann conferma l’origine biliare dell’erisipela proposta da Ippocrate, ma inizia a pensare anche a uno spasmo del microcircolo cutaneo. Nella Farmacopea universale del 1753 il medico inglese Robert James riportò che per la cura dell’erisipela l’applicazione sulla pelle di un panno di lino ben inzuppato nello zafferano era un rimedio quasi divino. Un altro rimedio utile era il cataplasma di sambuco, preparato con 4 once di foglie verdi di sambuco bollite nel latte, unite a 3 once di unguento di fiori di sambuco e una dramma di canfora in polvere. Anche i purganti e la salassoterapia venivano consigliati. Nel 1763 il medico francese François Boissier de Sauvages de Lacroix descrisse una forma epidemica di erisipela che chiamò erisipela pestilensis, e ipotizzò che gli episodi di peste riportate dallo storico romano Tito Livio potevano essere causati da una forma epidemica di erisipela. Nel 1768 il dermatologo francese Jean Astruc dedicò un intero capitolo all’erisipela nella seconda edizione del suo Trattato sui tumori e sulle ulcere, intitolandolo: «Dell’erisipela e dei tumori erisipelatosi». Nel 1777 il dermatologo francese Anne Charles Lorry descrisse in maniera dettagliata l’esantema erisipelatoso nel suo trattato De Morbis Cutaneis. Nel 1780 fu descritta una forma di erisipela iatrogena dal medico campano Domenico Cirillo, originario di Grumo Nevano, in provincia di Napoli. L’unguento mercuriale da lui formulato (noto come unguento napoletano) veniva massaggiato per circa 2 ore alla pianta dei piedi dei pazienti affetti da sifilide e gonorrea. A volte il cloruro di mercurio contenuto in questo unguento scatenava una fastidiosa erisipela, e il trattamento farmacologico veniva interrotto. Nel 1801 il medico tedesco Christoph Wilhelm Hufeland riportò dei casi di erisipela nei neonati. Nel 1808 il dermatologo inglese Willan dedicò un intero capitolo all’erisipela nel suo trattato sulle malattie della pelle, nel quale consigliava la detersione della cute affetta da erisipela con il latte o con i decotti di crusca, orzo, papaveri e fiori di sambuco. Nel 1805 lo scrittore francese Auguste Caron pubblicò a Parigi il volume Toilette des dames, un’enciclopedia della bellezza delle donne in cui parlava della risipola come febbre biliosa, concetto ippocratico rimasto immutato per oltre 20 secoli. Nel 1820 il dermatologo inglese Thomas Bateman incluse l’erisipela tra le malattie bollose all’interno del suo compendio pratico sulle malattie della pelle, all’interno del quale distinse quattro varianti cliniche di erisipela: flemmonosa, edematosa, gangrenosa ed erratica. Tra i vari rimedi utilizzati all’epoca per la cura dell’erisipela si praticava il salasso, e si utilizzavano rimedi come i purganti, l’oppio, la china, la canfora. Nel suo trattato Bateman riteneva inutili i rimedi per uso topico, che potevano aggravare l’infiammazione. Sempre nel 1827 il medico lombardo Carlo Speranza descrisse l’erisipela del volto in una donna sviluppato in seguito a una scottatura solare. Nel 1829 il medico francese Pierre Adolphe Piorry pubblicò 3 casi di erisipela degli arti inferiori, e ipotizzò tra le cause di erisipela al volto anche un possibile problema ai denti. Nel 1833 il dermatologo francese Jean Louis Alibert classificò invece l’erisipela insieme agli altri tipi di eczema. In quegli anni la descrizione delle manifestazioni cliniche di erisipela era molto più dettagliata rispetto a oggi, ma i rimedi terapeutici offrivano pochissimi benefici. Infatti nel 1839 il medico internista francese Armand Trousseau sosteneva: «Allorché un malato affetto da erisipela si mette fra le mie mani, io ho per regola di astenermi da ogni specie di trattamento». Nel 1841 il medico brianzolo Santo Nobili pubblicò un volume dedicato all’erisipela lombarda, oggi nota come pellagra. Nel trattato di medicina pratica universale (edizione italiana del 1842) il patologo tedesco Joseph Frank classifica l’erisipela in liscia, flemmonosa, flittenosa e pustolosa, e la descrive con le seguenti parole: «Quel rossore diffuso sulla parte più superficiale della cute di venuta calda e dardente, che svanisce colla pressione, e ritornai immediatamente appena che questa cessi, facile a cambiare di residenza, che rende la parte nella quale si manifesta ora liscia, ora tumida, or coperta di flittene e di pustole, e che è spesso accompagnata da febbre». In questo trattato l’autore descrive l’herpes zoster come erisipela nervosa, definendolo come quell’atroce morbo che sotto il regno di Ludovico VII devastò le due Lorene. Nel suo trattato Frank descrive anche l’erisipela scorbutica degli arti inferiori e la terapia dell’erisipela a base di salassi, fomenti, canfora, oppio, corteccia di china e applicazione di sanguisughe sulla pelle. Nel suo manuale delle malattie cutanee il dermatologo bolognese Pietro Gamberini inserì nel 1856 l’erisipela nel vasto gruppo delle malattie dei bruti, insieme al morbillo, l’orticaria, la prurigo, il lichen, la pitiriasi, la psoriasi, l’herpes labialis, l’ectima, l’impetigine, l’acne, l’epitelioma, il sarcoma, il sifiloma, i fibromi, la scarlattina, il vaiolo, il pemfigo, il lupus, la tigna e la rogna. Nel 1857 il dermatologo fiorentino Carlo Morelli pubblicò un trattato di oltre mille pagine sui morbi cronici della pelle, e al suo interno dedicò un ampio capitolo all’erisipela cronica, chiamandola eresipela, e inserendo tra le cause scatenanti anche la componente emozionale: «L’influssi frequenti e poderosi de patemi dell’animo sugli organi centrali del sistema nervoso, suscitano facilmente quelle sequele reflesse sull’apparecchio cutaneo periferico, che atte a paralizzare l’innervazione vasomotrice, può, se transitoria e non avvalorata nei suoi effetti da cagioni esterne, rimanersi al semplice effetto di iperemia paralitica, d’eritema cioè e di eresipela fugaci». Nel 1858 il chirurgo padovano Luigi Rampazzo pubblicò la sua dissertazione di laurea di 30 pagine sulla Risipola. Nel 1860 il chirurgo inglese Joseph Lister descrisse l’erisipela post operatoria come patologia comune e grave. Nel 1862 il medico francese Armand Després pubblicò un interessante trattato sull’erisipela, attualmente conservato presso la Biblioteca Nazionale di Francia. Il 18 giugno 1870 comparve un articolo interessante sull’erisipela sul British Medical Journal. Nel 1873 il chirurgo inglese William Morrant Baker descrisse 16 casi di erisipela che chiamò eritema serpens. Nel 1876 il medico tedesco Heinrich Hermann Robert Koch isolò il batterio Erysipelothrix muriseptica dal sangue dei topi affetti da setticemia. Nel 1879 il microbiologo francese Louis Pasteur isolò lo streptococco. Nel 1880 il medico francese Joseph Cavaré pubblicò un libro sull’erisipela come possibile complicanza del vaiolo, malattia all’epoca ancora diffusa. Nel 1882 il chirurgo tedesco Friedrich Fehleisen indicò lo streptococco come principale causa di erisipela. Nello stesso anno Pasterur propose la profilassi per l’erisipela. Nel 1883 il chirurgo tedesco Friedrich Fehleisen pubblicò una monografia di 38 pagine sull’eziologia dell’erisipela in cui parlò del batterio Streptococcus erysipelatous. Nello stesso anno il medico francese William Gèrente pubblicò una monografia sull’erisipela del volto, attualmente conservata presso la Biblioteca Nazionale di Francia. Nel 1884 il batterio Erysipelothrix muriseptica fu riconosciuto patogeno anche negli esseri umani, oltre che nei topi. Una volta chiarita l’eziologia batterica, l’erisipela fu chiamata per diversi anni streptodermia cutanea linfatica. Nei testi dell’epoca viene infatti spiegato che dalla superficie cutanea gli streptococchi invadono i vasi linfatici del derma superficiale e da lì si diffondono in diversi distretti corporei. Nel 1884 il medico tedesco Anton Julius Friedrich Rosenbach coniò il termine erisipeloide per indicare tutte le forme di erisipela diverse dall’erisipela streptococcica. Nel 1885 il microbiologo padovano Vittore Benedetto Antonio Trevisan propose il nome di Erysipelothrix insidiosa. Il 16 settembre 1885 il chirurgo italiano Natale Amici tenne un congresso a Perugia in cui propose una speciale medicazione abortiva dell’erisipela, a base di pennellature di una soluzione alcolica di acido fenico. Già in precedenza il chirurgo scozzese Benjamin Bell aveva proposto con scarso successo la tintura di percloruro di ferro. Nello stesso anno i dermatologi francesi Jean Baptiste Hillairet e Philippe Charles Ernest Gaucher definirono l’erisipela come una malattia febbrile, esantematica e contagiosa, all’interno del loro trattato sulle malattie della pelle attualmente conservato presso la Biblioteca Nazionale di Francia. Nel 1886 il medico francese Louis Tourneux pubblicò un trattato sull’erisipela catameniale associata al ciclo mestruale. Nel 1892 il veterinario tedesco Gustav Lorenz dimostrò l’azione protettiva del siero sugli animali, sostanza nota in seguito come siero di Lorenz. Nel 1893 il medico francese Pierre Jean Achalme pubblicò un volume di 295 pagine sull’erisipela, con il quale riprese e ampliò gli antichi concetti ippocratici di erisipela cutanea come indice di malattia sistemica (pericardite da erisipela, miocardite, endocardite, nefrite, artrite, stomatite erisipelatosa, esofagite e faringite da erisipela, corizza erisipelatosa, laringite erisipelatosa, pleurite, erisipela dei bronchi e della trachea, erisipela genitale). Nel 1864 l’enciclopedia popolare italiana distingueva a seconda della gravità diversi tipi di erisipela (per esempio risipola semplice limitata alla cute, risipola estesa al sottocutaneo, risipola cancrenosa). Samson distinse la risipola propriamente detta (cutilide) dalla risipola falsa (pseudo risipola). Il patologo tedesco Friedrich Daniel von Recklinghausen riscontrò dei micrococchi a due centimetri di distanza dal margine dell’erisipela, ma all’epoca non era ancora noto l’attuale concetto di microbiota cutaneo. Nel 1899 il medico francese René Jorrot dedicò un intero volume all’artrite erisipelatosa. Nel 1900 il botanico polacco Emil Friedrich August Walter Migula propose il nome di Erysipelothrix rhusiopathiae per il bacilllo in grado di determinare erisipela negli animali ed erisipeloide nell’uomo. Nel 1903 il dermatologo cagliaritano Giuseppe Ciuffo riscontrò tra i suoi assistiti 22 casi di erisipela, e attribuì tale fenomeno alla cattiva alimentazione e alle scarse condizioni igieniche. Nel 1924 il chirurgo polacco Hermann Küttner utilizzò il termine erisipela carcinomatosa della mammella per decrivere una rara manifestazione cutanea eritemato infiltrativa osservata nelle donne che in precedenza avevano avuto un carcinoma mammario. Per la cura dell’erisipela in tutto il XIX secolo furono utilizzati con scarso successo le fomentazioni e i cataplasmi con farina di senape (sanapismi), i salassi, le segnature, le sanguisughe, le iniezioni intradermiche di acido fenico diluito, lo iodoformio, l’allume, il tannino, il nitrato d’argento, la tintura di iodio, le scarificazioni cutanee, il ferro incandescente, le sostanze urticanti (vescicatori), il solfato di ferro per uso topico, il creosoto, la pomata alla resorcina, il grasso animale, l’olio di trementina, le pennellature di collodio, la pomata mercuriale, l’acido picrico, gli impacchi di ghiaccio, il carbonato di piombo, lo zolfo fenato di chinina e la cauterizzazione con soluzione alcolica di acido fenico. Nel 1949 il dermatologo marchigiano Mario Monacelli descrisse una piodermite simile ad alcune forme di erisipela degli arti inferiori con il nome di streptodermia lamellare paracheratosica. Nel corso della storia sono stati utilizzati diversi sinonimi per indicare l’erisipela tra cui visibola, visibula, desibola, desibula, disibola, visipila, risipila, disipila, risipola e mal del rospo. Attualmente l’erisipela è classificata nel sistema di classificazione delle malattie ICD11 con il codice 1B70.

La terapia dell’erisipela prevede anche l’uso di antibiotici

Il vasto armamentario di un tempo, che andava dai salassi alle sanguisughe, si è oggi ridotto a pochi ma efficaci antibiotici sistemici, tra cui penicilline, cefalosporine, eritromicina, claritromicina, clindamicina e tetracicline. Dopo la scoperta della penicillina le infezioni ospedaliere di erisipela e le forme epidemiche sono ormai quasi del tutto scomparse. In precedenza nei testi di dermatologia venivano dedicati interi capitoli all’erisipela fino all’introduzione degli attuali antibiotici, con i quali l’erisipela è quasi scomparsa dai libri di testo, mentre è invece ancora di comune osservazione in qualsiasi ambulatorio di dermatologia. In presenza di erisipela è importante la visita dermatologica per ricercarne le possibili cause, e prevenire future recidive con una terapia farmacologica mirata e appropriata.