Eczema nummulare cronico recidivante

Cos’è l’eczema nummulare?

Per eczema nummulare si intende un’infiammazione della pelle che si manifesta con tipiche chiazze eritemato squamose lievemente palpabili, di forma rotondeggiante, larghe solitamente da 1 a 5 cm e con bordi ben definiti rispetto alla cute circostante. Le chiazze possono presentare una lieve risoluzione centrale e una superficie un po’ più arrossata e rilevata alla periferia. L’eczema nummulare può presentarsi in qualsiasi fascia d’età, anche se è un po’ più frequente negli adulti. Il numero di chiazze può variare da forme isolate di eczema nummulare fino alla variante disseminata. L’eczema nummulare è un fenomeno di frequente osservazione in dermatologia, soprattutto nei pazienti che presentano altre forme di eczema come ad esempio disidrosi, eczema da contatto o dermatite atopica. L’associazione tra eczema nummulare e dermatite atopica è maggiormente riscontrata in dermatologia pediatrica, e si presenta con chiazze pruriginose localizzate soprattutto alle estremità (dermatite atopica nummulare). Esiste anche una variante di psoriasi definita come nummulare, per la tipica forma rotondeggiante delle chiazze, che a differenza della variante guttata, sono meno numerose, meno squamose e hanno un diametro maggiore. Nei pazienti con eczema nummulare le chiazze arrossate possono raggiungere dimensioni di diversi centimetri e presentarsi in svariate aree del corpo, in particolare agli arti e al tronco. Esiste anche una forma acuta di eczema nummulare nota anche come eczema microbico sulle cui chiazze sono a volte visibili piccole vescicole e crosticine essudanti simili a quelle osservate nei pazienti con impetigine contagiosa o herpes simplex. Infatti in passato questa variante clinica era nota con il nome di herpes nummulare. La variante cronica di eczema nummulare non presenta invece essudati e solitamente si manifesta con chiazze eritematose secche e desquamate (eczema secco). È importante ricordare che “cronico” non significa che dura per sempre, ma che dura più di 6 settimane. E solitamente un eczema nummulare dura più di 6 settimane con un tempo di rientro delle chiazze variabile da persona a persona. Alcune forme di eczema nummulare si associano a un prurito persistente che aumenta soprattutto di notte, o comunque nelle ore serali, essendo più sopportabile negli altri momenti della giornata. L’eczema nummulare di alcuni distretti corporei (per esempio dei polsi o del dorso delle mani) può essere particolarmente pruriginoso e può ripresentarsi dopo la terapia dando luogo a un eczema nummulare recidivante. In questi casi è importante ricercare ed escludere un eventuale eritema fisso da farmaci. Ci sono poi forme di eczema nummulare le cui chiazze non si associano a prurito, bruciore, formicolii, né ad altri fastidiosi sintomi.

Immagini di eczema nummulare con le tipiche chiazze eritematose a forma di moneta

L’eczema nummulare nella Storia della Dermatologia

Il termine eczema deriva dal greco ἔκζεμα (= ribollire) e fu introdotto per la prima volta in medicina nel 543 d.C. dal medico bizantino Ezio di Amida. Invece l’aggettivo nummulare deriva dal latino nummus = moneta. Infatti le chiazze hanno solitamente una forma discoide. L’eczema nummulare fu illustrato nel 1845 dal dermatologo francese Pierre François Olive Rayer nel suo trattato Traité théoretique et pratique des maladies de la peau attualmente conservato presso la Biblioteca Nazionale di Medicina nel Maryland (USA). Nel suo trattato viene indicato come érythème chronique e illustrato con le tipiche chiazze eritematose sulla mano di un paziente, con la forma e le dimensioni di una moneta. Nel 1854 il dermatologo francese Alphonse Devergie denominò questo quadro clinico eczéma nummulaire all’interno del suo trattato di dermatologia “Traite pratique des maladies de la peau” attualmente conservato presso la Biblioteca Nazionale di Francia. Devergie descrisse le chiazze di eczema nummulare come aventi all’incirca la dimensione di una moneta di 5 franchi dell’epoca. Nello stesso trattato descrisse anche altre dermatiti nummulari, incluso l’herpes nummulare e la psoriasi nummulare. Nel 1900 Unna ipotizzò un’origine batterica della patologia ricorrendo a nomi come eczema microbico e dermatite microbica, in quanto pensò a una possibile iperreattività cutanea nei confronti di antigeni batterici. Oggi invece si è orientati a pensare che eventuali differenze qualitative e quantitative nel microbiota residente sulle chiazze di eczema nummulare (per esempio aumento del numero di colonie di Staphylococcus aureus, Candida albicans) siano la conseguenza e non la causa dell’infiammazione cutanea. Nel corso della storia, l’eczema nummulare è stato descritto con svariati sinonimi. Nel 1907 il dermatologo francese Louis Anne Jean Brocq lo chiamò eczema neurotico. Nel 1912 il dermatologo americano Sigmund Pollitzer descrisse lo stesso quadro clinico come affezione eczematoide ricorrente. Nel 1915 il dermatologo americano Oliver Samuel Ormsby descrisse l’eczema nummulare come eczema orbicolare. Nel 1927 dal dermatologo boemo Carl Kreibich descrisse una variante essudativa di eczema nummulare, in seguito ricordata come neurodermatite essudativa di Kreibich. Nel 1932 il dermatologo americano Samuel William Becker introdusse il concetto di eczema personality, per descrivere una possibile componente emozionale tra i tanti fattori che predispongono alla genesi di un eczema nummulare, noto all’epoca come eczema neurotico di Brocq. Nel 1937 il dermatologo statunitense Marion Baldur Sulzberger e il dermatologo canadese William Garbe descrissero la dermatite essudativa discoide e lichenoide (oggi nota come malattia di Sulzberger Garbe), caratterizzata da chiazze nummulari particolarmente essudative, pruriginose e resistenti alla terapia.

Rispetto agli arti (foto in alto) quando l’eczema nummulare è localizzato al palmo delle mani (foto in basso) le chiazze possono essere particolarmente pruriginose

Diagnosi di eczema nummulare

La diagnosi di eczema nummulare è solitamente clinica, nel senso che le tipiche chiazze eritematose di forma ovalare sono facilmente riconoscibili al momento della visita dermatologica. In alcuni pazienti atopici, l’eczema nummulare può talora associarsi alla positività dei patch test per qualche sostanza sensibilizzante o a un aumento delle IgE totali (PRIST). Quando le chiazze anulari di eczema nummulare si dispongono esclusivamente intorno ai nevi occorre considerare la possibilità del nevo di Meyerson un vero e proprio eczema nummulare perinevico. L’osservazione delle chiazze attraverso la lampada di Wood o un esame microscopico miceti permettono al dermatologo di escludere malattie infettive della pelle come ad esempio la tinea corporis. All’esame istologico l’eczema nummulare presenta un generico quadro di acantosi, spongiosi e infiltrato linfocitico perivascolare, più o meno simile a quello osservato nella biopsia di altre varianti cliniche di eczema. Alla dermatoscopia si può talora riscontrare un pattern vascolare punteggiato al cui interno è possibile osservare isolotti giallo arancio circondati da piccole aree biancastre diffuse su tutta la superficie della chiazza. Alcune forme di eczema nummulare ricordano per l’intensità del prurito e la tendenza recidivante, la disidrosi di mani e piedi, nota anche come eczema disidrosico o disidrosiforme.

Nei bambini atopici sono di frequente osservazione sia l’eczema nummulare (foto in alto) che la tinea corporis (foto in basso)

Terapia dell’eczema nummulare

Tra i farmaci comunenente utilizzati nella terapia dell’eczema nummulare vi sono gli steroidi topici applicati per i brevi periodi prescritti al momento della visita medica presso il proprio dermatologo. Nelle forme impetiginizzate, osservate soprattutto in dermatologia pediatrica, può essere talora utilizzata la terapia antibiotica, limitatamente al periodo indicato dal proprio medico. Oltre a non apportare particolari benefici, l’abuso di steroidi o di antibiotici può talora esporre ad assuefazione e a importanti effetti collaterali. Nei pazienti atopici con eczema nummulare particolarmente resistente alle terapie per uso topico può essere presa in considerazione una terapia sistemica con farmaci per via orale e in casi selezionati, persino con farmaci biotecnologici (il Dupilumab ad esempio, è un farmaco biotecnologico a base di anticorpi monoclonali IgG4 che inibiscono la trasduzione del segnale dell’interleuchina IL4 e dell’interleuchina IL13, riducendo in questo modo alcuni mediatori dell’infiammazione). Anche la vitamina D può essere utile, soprattutto nelle persone con carenza importante di tale sostanza. Nei pazienti in cui l’eczema nummulare migliora spontaneamente con il sole, può essere presa in considerazione nei mesi invernali la fototerapia con raggi ultravioletti (eczema light therapy). Solitamente, in seguito alla terapia farmacologica le chiazze tendono a migliorare gradualmente fino a rientrare senza lasciare esiti cicatriziali. Nelle persone con pelle più olivastra o scura, possono talora restare dei lievi e temporanei esiti pigmentari. Uno dei principali problemi nella gestione del paziente con eczema nummulare è la tendenza cronico recidivante delle chiazze, che rispondono bene alla terapia e poi si ripresentano nelle stesse aree o anche in distretti cutanei diversi. Al momento della visita dermatologica, una volta diagnosticato un eczema nummulare sarà possibile programmare una terapia topica o sistemica appropriata a seconda del quadro clinico del paziente e delle sue condizioni generali di salute.

Eczema nummulare in paziente con dermatite atopica