Dismorfofobia: quando la nostra pelle ci fa paura

a cura del dermatologo Dott. Del Sorbo
riceve a SALERNO

Cosa si intende per dismorfofobia

La dismorfofobia (dal greco δύσμορϕος = deforme e ϕόβος = paura) è la preoccupazione eccessiva per un proprio difetto corporeo (persino un semplice rossore del viso o di un’altra parte del corpo) quasi sempre di entità trascurabile, fino a sfiorare talora i limiti dell’immaginario. Il termine dismorfofobia fu introdotto nel 1891 dallo psichiatra modenese Enrico Agostino Morselli. In Medicina per descrivere tale situazione si utilizzano anche espressioni come dismorfia, delirio dismorfofobico e disturbo di dismorfismo corporeo.

Dismorfofobia e paura delle malattie della pelle o degli annessi cutanei

Quali sono i sintomi della dismorfofobia

La dismorfofobia si manifesta sotto forma di eccessiva focalizzazione e preoccupazione per un difetto corporeo oggettivamente minimo o persino immaginario, e nei casi limite può diventare una vera e propria ossessione per la perfezione fisica. In dermatologia non è raro osservare persone in preda a periodi di dismorfofobia, con preoccupazione spropositata per un fenomeno dermatologico oggettivamente irrilevante, trascurabile o persino inesistente. Tra le cause più frequenti di dismorfofobia in dermatologia c’è ad esempio l’eccessiva preoccupazione di perdere tutti i capelli di fronte a un minimo diradamento, o al contrario il timore spropositato di sviluppare peli sul viso o sul corpo, magari di fronte a una peluria che rientra nella norma. Altre cause di dismorfofobia di interesse dermatologico riguardano ad esempio le rughe, la seborrea, il rossore, il pallore, l’acne, le cicatrici, la sudorazione, le asimmetrie e le sproporzioni del viso. Oltre ad aspetti che riguardano direttamente la pelle e i suoi annessi, al dermatologo vengono spesso richiesti consigli sulla forma o la grandezza del naso, delle orecchie, sul profilo degli occhi, dei denti, del seno, e di qualsiasi altra parte del corpo oggetto di attenzione e preoccupazione. Nelle persone che in precedenza avevano avuto episodi di anoressia o bulimia, anche il peso corporeo può diventare un’idea fissa, fino a diventare il primo pensiero al risveglio, e l’ultimo della giornata prima di addormentarsi. L’esagerata preoccupazione di aver contratto una o più malattie veneree è nota come venereofobia, e solitamente persiste anche quando tutti gli esami per le malattie veneree risultano essere nella norma e in assenza di manifestazioni cliniche in atto. In questi casi il paziente diventa ipervigile sul colore di cute e mucose, come ad esempio della lingua o dei genitali esterni. Le persone che stanno attraversando un periodo più o meno lungo di dismorfofobia si percepiscono e si descrivono come anormali, brutti, deformi o comunque di aspetto sgradevole. La sensazione soggettiva di difetto fisico, è tale che il paziente ritiene di notarlo o persino di essere osservato dagli altri, malgrado il suo aspetto esteriore rientri oggettivamente nei limiti della norma. Nei casi limite, la propria immagine (o anche l’aspetto di una determinata area del viso o del corpo) è percepita come mostruosa, con il timore che possa continuare a peggiorare con il trascorrere del tempo. Tutto ciò ha anche ricadute relazionali e sociali, dal momento che chi focalizza eccessivamente l’attenzione su un proprio difetto fisico, spesso ritiene quest’ultimo tra le cause della scarsa qualità dei propri rapporti sociali. In dermatologia genitale ad esempio, i pazienti con venereofobia attribuiscono spesso a un eccessivo arrossamento dei genitali o persino alla presenza di puntini rossi, il comportamento evitante nei confronti di un eventuale partner, in merito alla sfera sessuale. Al momento della visita medica il paziente con dismorfofobia racconta spesso che se non fosse per quel determinato difetto fisico, la sua vita affettiva e sociale sarebbe nuovamente normale. Nel paziente che focalizza la sua attenzione all’estetica del volto, accade spesso che una volta risolta la sofferenza per un determinato distretto (per esempio eccessiva peluria al viso), l’attenzione si focalizza su un nuovo problema (per esempio troppe rughe, troppe macchie, troppo sebo), anche stavolta percepito di enorme gravità rispetto a quanto oggettivamente osservato dagli altri.

Le cause della dismorfofobia

La dismorfofobia si presenta come variante somatoforme del disturbo ossessivo compulsivo (DOC). Se l’ossessione (pensiero fisso) è focalizzata su una determinata parte del corpo, il comportamento compulsivo che ne fa seguito, sotto forma di rituale irrefrenabile, è quello di osservarsi ripetutamente nei diversi momenti della giornata. Per esempio, nelle persone in cui l’attenzione si focalizza su un minimo diradamento al cuoio capelluto, il terrore di perdere i capelli, costringe a comportamenti compulsivi come quello di contarne ogni giorno quanti ne cadono. In altre persone invece, la dismorfofobia si manifesta sotto forma di ossessione di avere la pelle invasa da insetti, seguita da un meccanismo compulsivo che arriva fino ai casi limite di staccarsi piccoli pezzetti di pelle, per poi fotografarli e rinchiuderli in un sacchetto da far analizzare al microscopio. Nei casi estremi questa paura eccessiva (acarofobia o parassitofobia) può accompagnarsi a fenomeni di vero e proprio autolesionismo. In altre persone ancora, la dismorfofobia si manifesta dopo aver osservato qualcosa di strano sui propri genitali esterni (per esempio piccoli puntini o macchie rosse su glande, prepuzio, clitoride, piccole labbra, etc). Anche dopo aver escluso la presenza di malattie veneree attraverso la visita venereologica e gli esami normalmente previsti, nel panico di aver contratto una malattia venerea il paziente mette in atto veri e propri rituali, come quello di disinfettare in maniera compulsiva i genitali esterni, pratica che nei casi più estremi può determinare nelle donne una reale vulvite irritativa, e negli uomini una vera e propria balanite da contatto nei confronti di detergenti intimi o disinfettanti così aggressivi da stravolgere il microbiota cutaneo e la barriera idrolipidica della pelle. Di fronte a una qualsiasi forma di dismorfofobia, un tipico meccanismo compulsivo messo in atto dal paziente è il fenomeno del doctor shopping, che consiste nel sottoporre lo stesso problema a tantissimi medici specialisti, anche a pochi giorni dall’ultima visita medica effettuata, nella speranza di iniziare qualche farmaco più efficace o magari un intervento chirurgico o di medicina estetica che possa finalmente “cancellare” per sempre quell’imbarazzante motivo di disagio. In questi casi sia le terapie farmacologiche che la chirurgia estetica deludono puntualmente le aspettative, lasciando il paziente insoddisfatto dei risultati raggiunti, e che proseguirà alla ricerca di un nuovo sanitario, in un continuo loop e lontano da ogni via d’uscita. I pazienti affetti da una qualsiasi forma di dismorfia si sentono spesso osservati dagli altri, ma poco ascoltati, e qualche volta persino derisi da coloro che minimizzando tale disagio, ne attribuiscono le cause unicamente a fattori psicologici, in maniera sbrigativa e senza mostrare un’adeguata sensibilità nei confronti di un problema che invece è reale, perché anche in assenza oggettiva di difetti fisici, la sofferenza è sempre qualcosa di soggettivo, reale e non affatto immaginario. Dire al paziente che non ha niente, malgrado tanta sofferenza interiore, non gli è di alcun aiuto, e spesso conduce a sentimenti di rabbia perché non si è capiti da nessuno, né dai familiari, né dai medici. Per tale motivo dobbiamo sempre onorare le storie dei nostri pazienti. Alcune persone riferiscono che tale disagio è iniziato in un momento preciso della loro vita, a seguito di un evento traumatico. Infatti qualsiasi forma di dismorfofobia a carico della pelle e degli annessi cutanei, è genericamente ricordata con il termine improprio di dermatite da stress. Non è lo stress quotidiano a scatenare una dismorfofobia, altrimenti dovremmo esserne affetti tutti, nessuno escluso. Importanti svolte di vita (per esempio dopo un lutto, una separazione, un licenziamento, una paura per una diagnosi infausta, una violenza) sono invece spesso descritte dai pazienti come momenti precisi dopo i quali sono iniziate le prime forti preoccupazioni. Alcune forme di dismorfofobia possono infatti essere espressione di un disturbo da stress post traumatico (PTSD = Post Traumatic Stress Disorder). In tutti questi anni trascorsi con i pazienti dermatologici, ho ascoltato storie di persone la cui ossessione per i capelli è nata dopo uno spavento per aver sviluppato un eczema da contatto alla tintura per capelli. Così come ho visto persone che hanno sviluppato preoccupazione per l’eccessiva peluria in seguito a una depilazione. O ancora persone che hanno sviluppato una particolare sensibilità al cavo orale (per esempio stomatite, glossite, cheilite, sindrome della bocca urente) dopo una semplice estrazione dentaria. Ho ascoltato storie di persone con dismorfofobia genitale la cui preoccupazione per il colore di cute e mucose intime si è manifestata subito dopo un rapporto sessuale occasionale, di cui ci si è pentiti nel timore di aver contratto qualche malattia venerea. In questi casi inizia un rituale compulsivo che porta a effettuare numerose visite dermatologiche e a ripetere più volte gli stessi esami in diversi laboratori. Dopo un evento traumatico vissuto in relazione a un determinato distretto corporeo, le persone iniziano a osservarsi di più, e notano come anomalie aspetti fisiologici già presenti da sempre, ma che magari non avevano mai notato prima di quel determinato evento. Fenomeni fisiologici come le papule perlacee della corona del glande, la papillomatosi vestibolare e i grani di Fordyce, normalmente presenti nella maggior parte degli adulti sani, sono spesso notati dal paziente in seguito un evento traumatico di questo tipo, e a volte diventano un pensiero fisso. Nella letteratura è riportata una maggior incidenza di dismorfofobia nelle persone con tratti della personalità di tipo narcisistico. Anche nella leggenda di Narciso, il noto personaggio mitologico divenne ossessionato dalla perfezione della sua immagine, dopo aver osservato il suo riflesso nello specchio d’acqua, evento probabilmente vissuto come traumatico.

La dismorfofobia ai tempi dei social network

In questi ultimi anni, la maggior parte delle persone possiede un cellulare, un PC o un tablet con cui collegarsi ai numerosi servizi di teledermatologia, videochiamata e social network (tra cui facebook, instagram, whatsapp, telegram, snapchat, titkok, houseparty). Con la Rivoluzione digitale iniziata in ultimi anni, il genere umano si è trovato all’improvviso a trascorrere gran parte delle proprie giornate di fronte alla propria immagine. Il fugace contatto mattutino con lo specchio è diventato un rapporto simbiotico e prolungato con la propria immagine digitale visibile al mondo intero. Il contatto sociale è stato sostituito da un’immagine (selfie) fotografata con l’autoscatto e abbellita con uno dei tanti filtri fotografici presenti sul telefono (per esempio faceapp), in grado di cancellare macchie scure, rughe sottili e altre piccole imperfezioni del viso. Il lungo periodo di quarantena forzata cominciata agli inizi dell’anno 2020 ha stravolto per sempre le nostre abitudini sociali. Alla pandemia sanitaria seguì una pandemia economica e soprattutto sociale. Nacque il fenomeno del cosiddetto smart working, inteso come telelavoro o lavoro a distanza. Molte professioni poterono continuare a lavorare anche durante il periodo di quarantena, collegandosi con il proprio cellulare comodamente dalla propria abitazione. Stesso discorso per gli studenti, che poterono continuare le attività scolastiche da casa attraverso la didattica a distanza. Persino le riunioni di lavoro e i convegni, si poterono svolgere normalmente a distanza, con l’ausilio di piattaforme di videoconferenza (tra cui zoom, teams, meet, lifesize e gotomeet) ormai accessibili da un comune cellulare. Tutto questo portò a trascorrere molte ore della giornata di fronte alla propria immagine, e a soffermarsi su particolari del proprio aspetto estetico che in precedenza passavano inosservati. Il ricorso ad applicazioni del telefono in grado di ringiovanire o invecchiare la propria immagine fece aumentare il ricorso alla medicina estetica. Alla fine del 2020 il confronto per tante ore al giorno delle proprie immagini (reali o ritoccate) con quelle di amici e conoscenti determinò il definitivo sorpasso dell’apparire rispetto all’essere. Il maggiore ricorso all’uso dei social, della didattica a distanza e delle piattaforme di telelavoro, determinò durante il lunghissimo periodo di quarantena una vera e propria pandemia di dismorfofobia (pandemic of dysmorphia), descritta come dismorfia da zoom, in cui il termine “zoom” pur prendendo spunto dalla nota piattaforma di videoconferenza, si riferiva soprattutto alla funzione di zoom con la quale era possibile ingrandire a proprio piacimento le fotografie alla ricerca di possibili difetti da rimuovere con creme cosmetiche e interventi di chirurgia estetica. Parimenti, anche la domanda di cosmetici (tra cui creme antirughe, creme depigmentanti, creme per borse e occhiaie) aumentò a dismisura, di pari passo alla diffusione esponenziale dei social media.

La dismorfofobia attraverso la storia della dermatologia

Nella primavera del 1891 lo psichiatra modenese Enrico Agostino Morselli pubblicò sul Bollettino della Regia Accademia Medica di Genova (anno VI fascicolo I) un articolo di 9 pagine avente per titolo: “Sulla Dismorfofobia e sulla Tafefobia due forme non ancora descritte di pazzia con idee fisse”. Con questo articolo coniò i termini dismorfofobia (dal greco δύσμορϕος = deforme e ϕόβος = paura) e tafofobia (dal greco τάφος = sepoltura e e ϕόβος = paura). Nel 1905 lo psichiatra italiano Eugenio Tanzi inserì la dismorfofobia nel suo trattato sui disturbi mentali. Il termine fu presto tradotto in lingua inglese (dysmorphophobia), in francese (dysmorphophobia), in spagnolo (dismorfofobia) e in tedesco (körperdysmorphophobie). Il 18 maggio 2013 venne pubblicata l’ultima edizione del DSM-5, il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, nel quale il disturbo dismorfico fu classificato tra le forme di disturbo ossessivo compulsivo (DOC) e disturbi correlati. Anche l’attuale classificazione ICD-11 delle malattie (International Classification of Diseases), inserisce la dismorfofobia tra i disturbi ossessivo compulsiva, catalogandola con il codice 6B21. Nel corso della pandemia da coronavirus del 2020, le dermatologhe americane Shauna Rice, Emmy Graber, e Arianne Shadi Kourosh, pubblicarono un interessante articolo in merito a una vera e propria pandemia di dismorfia, legata all’uso massivo di dispositivi elettronici che consentono di trascorrere più tempo con la propria immagine, di confrontarla con quella ostentata dagli altri, e che hanno stravolto per sempre le relazioni tra le persone, che da “sociali” sono diventate “social”, con tutte le conseguenze emozionali e talora biologiche derivanti da una transizione così stravolgente, inaspettata e per qualcuno persino traumatica.

Cosa fare in presenza di dismorfofobia

La visita dermatologica e venereologica è importante per ricercare ed escludere problemi di salute delle mucose, della pelle e dei suoi annessi, osservando i distretti corporei interessati attraverso i comuni strumenti ambulatoriali (tra cui dermatoscopia, lampada di Wood, tricoscopia, esame microscopico miceti, test orticaria, ricerca acaro, penoscopia, vulvoscopia, patch test, etc), in modo da giungere a una vera e propria diagnosi, sulla base della quale programmare una terapia appropriata. In assenza di patologie dermatologiche e veneree, è molto importante la preziosissima consulenza di uno psicologo, senza per questo voler delegare e abbandonare il paziente, ma lavorando insieme con lui in un’ottica di lavoro di squadra tra paziente, dermatologo e psicologo, così da meglio comprendere sia il peso della componente organica, sia quello della componente emozionale, entrambe di enorme importanza ai fini della salute psicofisica del paziente. Uno dei compiti più importanti del dermatologo venereologo è quello rispondere in maniera appropriata a tutti i quesiti e le preoccupazioni del paziente o della coppia, basandosi sul quadro clinico e sull’esito di eventuali esami diagnostici, evitando che i social network diventino l’unica fonte di informazioni o autodiagnosi per il paziente ed evitando così sia il rischio di falsi positivi (pazienti terrorizzati ma non affetti da alcuna malattia), che di falsi negativi (pazienti realmente affetti da una patologia, ma che la escludono o la sottostimano per eccessivo senso di sicurezza derivante da qualche lettura frettolosa o incompleta). Internet è oggi diventata una risorsa preziosa per tutti, ma quando diventa l’unico mezzo per riconoscere un sintomo, si corre il rischio di sottovalutare una patologia seria (falso negativo da errato senso di sicurezza) o di prendersi un inutile spavento (falso positivo).

Questo articolo è liberamente ispirato al contenuto del libro:
Ascoltando la pelle