Dermatite atopica nel bambino e nell’età adulta

Dermatite atopica

La dermatite atopica è una patologia cutanea pruriginosa che può insorgere in età pediatrica e talora può persistere anche nell’adulto.

DERMATITE ATOPICA: CENNI STORICI

Il termine attuale di dermatite atopica ha fatto la sua comparsa nei trattati di dermatologia solo nel XX secolo, sebbene la patologia sia antica quanto l’uomo. Lo scrittore latino Gaio Plinio Cecilio Secondo, noto come Plinio il giovane, descrisse tale malattia circa 2000 anni fa, nelle famiglie imperiali di Roma, ai tempi della dinastia giulio claudia. Nell’antichità molte malattie cutanee venivano però confuse con altre patologie come la scabbia e la lebbra. Nel 1808, il dermatologo inglese Robert Willan incluse la dermatite atopica nel primo volume della sua grande opera on cutaneous diseases, descrivendola come condizione simile alla prurigo. Nel 1872, il dermatologo tedesco Heinrich Köbner descrive l’isomorfismo reattivo (noto oggi come fenomeno di Koebner), in base al quale, un insulto dermico acuto (es. trauma meccanico, scottatura solare, scottatura da lampade, tatuaggio, etc), può indurre un peggioramento di alcune dermatiti (es. dermatite atopica, psoriasi, lichen planus, vitiligine, etc), sulle stesse aree cutanee interessate da tale insulto. Nel 1891 i dermatologi francesi Louis Anne Jean Brocq e Leonard Marie Lucien Jacquet, la chiamarono neurodermite disseminata, per sottolinearne la componente emozionale. Nel 1892 il dermatologo francese Ernest Henri Besnier, ne descrisse l’associazione con l’asma e la predisposizione familiare, denominandola prurigo diatesica, termine che fu presto rimpiazzato con prurigo di Besnier. Nel 1923 Arthur Coca e Robert Cooke, introdussero il termine “atopica” per indicare l’assenza di una tipica localizzazione cutanea della malattia (αtopoσ = priva di luogo preciso), contrariamente alle altre forme di eczema, in cui le manifestazioni dermatologice coincidono con le aree di contatto con specifiche sostanze scatenanti. Nel 1933 i dermatologi americani Marion Baldur Sulzberger e Fred Wise, utilizzarono per la prima volta l’attuale termine di dermatite atopica per indicare la malattia nota fino ad allora come neurodermatite disseminata. Nel 1948 i dermatologi americani Charles Clayton Dennie e David Morgan, associarono la presenza della caratteristica piega alla palpebra inferiore (nota come plica infraorbitale o piega di Dennie Morgan) alla dermatite atopica del bambino e dell’adulto. Nel 1949 il dermatologo italiano Marcello Comèl descrive quella che in seguito sarà denominata sindrome di Netherton, caratterizzata da dermatite atopica, eritrodermia ittiosiforme congenita e tricoressi invaginata.

DERMATITE ATOPICA, OCCHIAIE SECCHEZZA E PRURITO

Il termine ATOPIA indica una condizione di aumentata reattività del sistema immunitario nei confronti di alcuni stimoli ritenuti innocui per gran parte della popolazione. Essa può interessare l’apparato respiratorio (rinite, asma), il distretto oculare (congiuntivite), l’apparato digerente (allergie alimentari) e la pelle (dermatite atopica).
La dermatite atopica è una sindrome che può interessare tutte le fascie di età, ma oltre la metà dei casi si presenta entro il primo anno di vita. Nel lattante compare generalmente dopo il terzo mese, presentandosi con prurito e rossore localizzati prima al viso (soprattutto fronte e guance) e poi al tronco, alle pieghe flessorie di avambracci e gambe, mentre è solitamente risparmiata l’area del pannolino. Nel bambino più grande le chiazze tendono a diventare più secche, interessando simmetricamente le pieghe del collo, i gomiti e le ginocchia. Nell’adolescente e nell’adulto la pelle si presenta più ispessita e secca, soprattutto agli arti e talora si può localizzare alla nuca, agli angoli della bocca (cheilite atopica) e alle palpebre. Osserviamo dermatite atopica persino in adulti che in precedenza non avevano mai sofferto di tale problematica e in tal caso si parla di dermatite atopica tardiva dell’adulto (adult onset atopic dermatitis). Negli adulti con dermatite atopica a insorgenza tardiva i livelli totali di IgE possono essere anche nella norma, mentre nelle varianti cliniche a insorgenza ancor più tardiva, per esempio nella dermatite atopica degli anziani (very late onset atopic dermatitis) possiamo talora osservare valori di IgE totali anche molto alti. Nell’anziano la dermatite atopica può talora presentarsi con manifestazioni cliniche che ricordano la prurigo nodulare. Nella dermatite atopica il prurito è riferito come feroce e insopportabile, soprattutto nelle ore serali. La pelle atopica si presenta arida e intensamente pruriginosa a causa della ridotta attività di un enzima (δ6 desaturasi) coinvolto nel metabolismo di alcuni acidi grassi essenziali, detti omega 6. La secchezza eccessiva della pelle atopica (xerosi), predispone talora a fenomeni come la pitiriasi alba e la cheratosi follicolare (nota anche come cheratosi pilare, ittiosi follicolare o lichen spinulosus). Le pieghe cutanee sono spesso interessate dalla dermatite atopica, in particolare le grandi pieghe degli arti, le pieghe del collo e i solchi retroauricolari. Nei bambini atopici le chiazze eczematose possono a volte assumere una tipica forma rotondeggiante e in tal caso si parla di eczema nummulare. Tra i sintomi di dermatite atopica vanno considerati anche le occhiaie (iperpigmentazione orbitaria), il pallore centro facciale, il diradamento laterale delle sopracciglia (madarosi sopracciliare o segno di Hertoghe), il prurito e la desquamazione del cuoio capelluto, la pitiriasi amiantacea, le congiuntiviti ricorrenti, l’eczema periareolare della mammella, le dermatiti periorifiziali (dermatite periorale, dermatite atopica anogenitale), l’iperlinearità palmare (ittiosi delle mani e dei piedi), la desquamazione dei polpastrelli delle dita (pulpite atopica), l’eczema disidrosico, l’eczema glabellare, le ragadi sottoauricolari, l’ittiosi volgare, e un tipico aspetto sporco che può assumere la pelle del collo (atopic dirty neck). Il diradamento laterale delle sopracciglia (segno di Hertoghe) non si manifesta unicamente nei bambini atopici e quando presente, va differenziato da quadri clinici simili derivanti dallo sfregamento manuale e dal conseguente trauma meccanico delle sopracciglia (tricotillomania o pseudo Hertoghe). Strisciando un oggetto sulla pelle di una persona con dermatite atopica si osserva spesso una temporanea impronta biancastra, fenomeno noto in dermatologia come dermografismo (dermografismo bianco da vasocostrizione), in maniera più o meno analoga al dermografismo rosso osservato nelle persone con orticaria dermografica (dermografismo rosso da vasodilatazione). Si parla invece di una vera e propria marcia atopica in quelle persone che sviluppano una rinite o un’asma bronchiale proprio nel periodo in cui è rientrata una dermatite atopica di lunga durata. La dermatosi plantare giovanile è stata a lungo considerata una forma di dermatite atopica dell’età scolare ed è caratterizzata da piedi screpolati soprattutto in prossimità delle dita e dell’avampiede. Nei pazienti con dermatite atopica, persino la psoriasi, normalmente asintomatica, diventa più pruriginosa, e tale quadro viene indicato con il nome di psoriasi atopiforme.

Per quanto riguarda la funzione della barriera cutanea occorre ricordare che gli acidi grassi essenziali contribuiscono normalmente al mantenimento del film idrolipidico della pelle e quindi alla sua importante funzione barriera. L’applicazione o l’assunzione per via orale di queste sostanze naturali (es: acido linoleico) spesso può migliorare il quadro clinico. Generalmente la dermatite atopica migliora durante la stagione estiva, con l’acqua di mare e una graduale esposizione al sole, mentre un eritema solare importante (o da sorgenti irradiative artificiali), può talora indurre un peggioramento (cosiddetto fenomeno di Köebner), che in rari casi può manifestarsi con un quadro eritrodermico (es. eritrodermia atopica di Lewis Webb Hill).

Immagini di dermatite atopica in età pediatrica con manifestazioni pruriginose localizzate alle mani e alle pieghe degli arti inferiori

LE CAUSE DELLA DERMATITE ATOPICA

Tra le cause di dermatite atopica sono coinvolti diversi fattori, tra cui una predisposizione genetica (per esempio alterata funzionalità delle proteine strutturali della barriera cutanea, metabolismo degli acidi grassi omega 6, up regulation dei recettori vanilloidi cutanei TRPV1, della callicreina 7, dei Toll Like Receptors TLR2, TLR4, TLR5, TLR9), e fattori di tipo ambientale (indebolimento della barriera cutanea, presenza di determinati allergeni). La quantità di sebo è minima nei bambini e negli anziani, pertanto un meccanismo simile si verifica nel cosiddetto eczema asteatosico degli anziani. Il fatto che la dermatite atopica si manifesti già intorno al 3° mese di vita, periodo di importanti dinamiche relazionali all’interno della simbiosi genitore bambino, può far pensare anche a una possibile componente psicosomatica (psico immuno dermatologia). Studi recenti sulla dermatite atopica, hanno dimostrato bassi livelli di IL-17 e di lipocalina 2 associata alle gelatinasi dei neutrofili (NGAL), entrambi modulatori del sistema immunitario e in particolare della cosiddetta bilancia Th1/Th2, con maggiore produzione di interleuchine come IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-13, IL-25, IL-31 e IL-33. L’insieme delle citochine (IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-13, IL-23, IL-25, IL-31, IL-33), delle immunoglobuline (IgE) e delle cellule (linfociti Th2, linfociti Th17, linfociti Th22, cellule dendritiche, eosinofili, mastociti, basofili) che prendono parte alla patogenesi della dermatite atopica sono alla base di un complesso processo flogistico denominato infiammazione di tipo 2. La cute atopica presenta una ridotta attività dei tool like receptors (TLRs) ed esprime bassi livelli di peptidi antimicrobici e di ß-defensine, risultando così più esposta a infezioni microbiche. Infatti non è raro riscontrare nei bambini atopici, l’associazione con verruche o mollusco contagioso. Nei pazienti con dermatite atopica è possibile che la ridotta funzionalità di una o più proteine strutturali che compongono la barriera cutanea (cheratine, acquaporine, caderine, selectine, catenine, involucrina, loricrina, eledina, zonulina, filaggrina, claudina, occludina, elfina, transglutaminasi epidermica, proteine desmosomiali e altre molecole di adesione) possa rendere la pelle atopica particolarmente permeabile e reattiva nei confronti di sostanze ambientali che in condizioni ordinarie non attraverserebbero una barriera cutanea integra, con conseguente infiammazione cutanea e ulteriore produzione di immunoglobuline IgE. I pazienti affetti da dermatite atopica possono sviluppare talora un’aumentata sensibilità nei confronti di alcuni farmaci e alimenti, con reazioni cutanee eccesive persino alle più comuni punture da insetto. La pelle dei pazienti con dermatite atopica appare particolarmente secca a causa di una ridotta quantità di lipidi epidermici tra cui ceramidi e colesterolo. Nelle chiazze di dermatite atopica anche il microbiota cutaneo è qualitativamente diverso (aumento relativo della quantità di stafilococchi rispetto ad altre specie normalmente presenti su cute meno secca come ad esempio streptococchi e cutibacterium acnes). Ma anche l’eccessiva presenza di stafilococchi su una cute così infiammata e disidratata è solo la conseguenza e non la causa della dermatite atopica (eczema microbico). In alcune forme di dermatite atopica del volto e del collo l’infiammazione marcata della cute può talora associarsi a un’aumentata presenza dei lieviti appartenenti al genere Malassezia. La dermatite atopica estrinseca (eczema atopico) è caratterizzata dalla presenza di livelli elevati di IgE e si può associare ad altre manifestazioni di atopia, come asma (50% dei casi) o rinite allergica (25% dei casi). Nella dermatite atopica intrinseca o atopiforme i livelli di IgE sono normali, e non associandosi altri segni di atopia come asma o rinite, il decorso della patologia è solitamente più rapido. In assenza di altri segni di atopia si parla anche di dermatite atopica costituzionale. Il prurito della dermatite atopica è scatenato prevalentemente dalle sostanze prodotte dai mastociti (es. istamina, prostaglandine, leucotrieni, PAF, etc), dagli eosinofili (es. leucotriene C4) e dai neutrofili (es. leucotriene B4) che si comportano a loro volta come liberatori di altra istamina (histamine releasing factors). A seconda dell’estensione e del grado di infiammazione cutanea la dermatite atopica può essere considerata di tipo lieve, moderata o grave, anche sulla base di diversi indicatori tra cui SCORAD, EASI, DLQI e IGA.

DERMATITE ATOPICA: COSA FARE

Per la diagnosi e la gestione del paziente affetto da dermatite atopica, il dermatologo dopo un’accurata visita specialistica può in certe circostanze richiedere alcuni esami come il dosaggio delle IgE totali (PRIST), il dosaggio delle IgE specifiche (RAST alimenti), il prick test (vengono testati sull’avambraccio allergeni come latte vaccino, uovo, grano, soia, pesce, arachidi, dermatofagoidi, etc), il patch test (vengono applicati sul dorso per 48 ore dei cerotti contenenti i più comuni allergeni) e l’atopy patch test (applicazione di speciali cerotti diagnostici contenenti forfora di gatto, acari della polvere e graminacee). La dieta di eliminazione è indicata solo se confortata dai test allergometrici. Al momento della visita saranno escluse possibili patologie correlate, in quanto l’eczema infantile può avere anche una genesi allergica (DAC) o irritativa (DIC).

Dermatite atopica delle labbra (bocca atopica o cheilite atopica) e delle pieghe degli arti (foto in basso)

TERAPIA DERMATITE ATOPICA: CURE

I moderni protocolli terapeutici della dermatite atopica comprendono l’uso di creme emollienti e olii da bagno in grado di migliorare la funzione barriera dell’epidermide, integratori dietetici a base di acidi omega 6 e olio di borragine, steroidi topici (per brevi periodi), antistaminici per via orale, immunomodulatori topici (per esempio inibitori delle fosfodiesterasi PDE4, inibitori della calcineurina, aliamidi, etc), elio- e fototerapia (esposizione graduale al sole o a speciali lampade dermatologiche). Il prurito presente nei pazienti con dermatite atopica non sempre è legato alla sola liberazione di istamina, pertanto gli antistaminici sistemici, da soli, non sempre apportano benefici apprezzabili. Stesso discorso vale per gli antistaminici in crema, che oltre ad avere scarsa efficacia possono talora esporre il paziente a rischio di fotosensibilizzazione. I moderni farmaci biotecnologici a base di anticorpi monoclonali (per esempio dupilumab) agiscono legandosi alla subunità alfa dei recettori per le interleuchine IL-4 e IL-13 coinvolti nella patogenesi della dermatite atopica. Il crisaborolo, il difamilast, l’ossaborolo e il roflumilast sono inibitori delle fosfodiesterasi PDE4 e rientrano tra i farmaci per uso topico più recenti per il trattamento della dermatite atopica lieve e moderata. In dermatologia sperimentale sono allo studio nuove molecole come amlitelimab, rocatinlimab e telazorlimab (anticorpi monoclonali attivi sul recettore OX40 dei linfociti T), il lebrikizumab e il tralokinumab (anticorpi monoclonali attivi sul recettore dell’interleuchina 13), il fezakinumab e il temtokibart (anticorpi monoclonali attivi sull’interleuchina 22), il nemolizumab (un anticorpo monoclonale attivo sul recettore dell’interleuchina 31), il benralizumab, il mepolizumab e il reslizumab (anticorpi monoclonali attivi sul recettore dell’interleuchina 5), il tapinarof o benvitimod (antinfiammatorio topico attivo sui recettori degli idrocarburi arilici e sui recettori cannabinoidi CB2), l’etrasimod (attivo sul recettore della sfingosina) e alcuni JAK inibitori (per esempio abrocitinib, baricitinib, cerdulatinib, decernotinib, delgocitinib, fedratinib, filgotinib, gandotinib, gusacitinib, itacitinib, lestaurtinib, momelotinib, oclaticinib, pacritinib, peficitinib, ruxolitinib, tofacitinib e upadacitinib sono inibitori delle Janus Activating Kinases). Tra i farmaci topici per il trattamento della dermatite atopica dell’adulto rientrano anche alcuni inibitori delle Janus chinasi, noti anche come jakinibs o inibitori Jak, tra cui il ruxolitinib 1,5% crema, il tofacitinib 2% crema e il delgocitinib 0,5% unguento. In dermatologia sperimentale vi è anche un certo interesse per le creme a base di antagonisti dei recettori vanillodi TRPV1 (per esempio asivatrep 1% crema) per il trattamento della dermatite atopica. Le creme cortisoniche vanno utilizzate per il periodo indicato dal proprio dermatologo al momento della visita dermatologica, evitandone l’abuso. Infatti esistono vere e proprie dermatiti da abuso di steroidi topici, come ad esempio la sindrome della pelle rossa (descritta nel 1979 dal medico australiano Belinda Sheary e nota anche come red burning skin syndrome), osservata talora nei pazienti con dermatite atopica in trattamenti con creme cortisoniche oltre il periodo raccomandato dal proprio medico. Nella cura della dermatite atopica le creme cortisoniche possono essere utilizzate ma con moderazione, su aree limitate e per i brevi periodi indicati dal dermatologo, evitandone l’abuso. Attualmente gli effetti collaterali da abuso di creme cortisoniche sono meno frequenti rispetto al passato, grazie anche a un uso più consapevole dei farmaci. Si sta però passando da un estremo all’altro: dalla corticomania o steroidomania dell’automedicazione di un tempo (tutte le dermatiti si curavano con il cortisone) si sta arrivando alla corticofobia o steroidofobia di oggi, demonizzando un farmaco che talora è prezioso, come ad esempio nella gestione delle rare emergenze dermatologiche. Non è il cortisone il problema, ma l’uso che se ne facciamo. È illusorio curare unicamente con creme al cortisone dermatiti croniche, estese e persistenti per periodi lunghissimi. Tra i farmaci topici utilizzati nella cura della dermatite atopica rientrano anche le creme a base di inibitori delle calcineurine (tacrolimus e pimecrolimus) che al pari delle creme al cortisone vanno utilizzate seguendo le indicazioni riportate sulla ricetta medica prescritta dal proprio dermatologo di riferimento. Queste due molecole sono classificate come farmaci risparmiatori di steroidi, insieme al crisaborolo e al delgocitinib. La detersione della pelle atopica dei bambini andrebbe effettuata con prodotti delicati, sterili e dermocompatibili, preferendo quando possibile, i detergenti senza parabeni o altri conservanti. Negli adulti con dermatite atopica la skincare routine va effettuata con dermocosmetici che non seccano ulteriormente la pelle già di per sé disidratata, preferendo quando possibile formulazioni più grasse ad azione riparatrice e liporestitutiva. Per quanto riguarda la terapia della dermatite atopica, ai farmaci topici e sistemici tradizionali, possono essere affiancati rimedi naturali in grado di ripristinare in maniera fisiologica la barriera cutanea (es. integratori di omega 3, stabilizzatori topici delle membrane cellulari a base di acidi grassi ω6, ω7, ω9, probiotici, etc), per migliorare prurito, irritazione, secchezza e desquamazione, che sono i sintomi più fastidiosi della dermatite atopica nei bambini molto piccoli e in particolare nei lattanti. Soprattutto dopo il bagno le creme nutrienti a base di ceramidi e fosfolipidi possono essere utili nel ripristinare la funzione barriera della cute del paziente con dermatite atopica. Trattandosi di emulsioni poco oleose, sono piuttosto pratiche da utilizzare. Si assorbono velocemente garantendo un’ottima azione emolliente, riparatrice e riepitelizzante. Le pomate, gli spray, i lipogel e gli unguenti idrofobi (a base di vitamina E, burro di karité, olio di cocco, olio di sesamo, olio di borragine e altri olii vegetali) formano sulla pelle un sottile strato isolante che contribuisce alla riduzione della perdita di acqua transepidermica (TEWL = trans epidermal water loss). Sono unguenti piuttosto grassi e non sempre pratici da utilizzare, ma se applicati in minima quantità e ben massaggiati possono apportare notevoli benefici. Le emulsioni umettanti contengono invece sostanze igroscopiche (per esempio collagene, acido ialuronico, acido lattico, glicole propilenico) in grado di trattenere acqua all’interno dello strato corneo. Per il trattamento della pelle atopica oltre alle creme idratanti esistono veri e propri dispositivi medici (medical device) che aggiungono all’azione nutriente anche una discreta azione lenitiva e antinfiammatoria (per esempio alfa bisabololo, acido boswelico, acido beta glicirretico), pur non essendo dei veri e propri farmaci. Le creme contenenti molecole attive sui recettori vanilloidi (per esempio il butilcicloesanolo o la palmitoiletanolamide, meglio nota come PEA) o sui recettori cannabinoidi (per esempio il cannabidiolo, un principio attivo appartenente alla famiglia dei fitocannabinoidi) possono migliorare la secchezza, il prurito, il rossore, la desquamazione e più in generale l’infiammazione all’interno delle chiazze di dermatite atopica. Le creme utilizzate per il trattamento della dermatite atopica devono essere pratiche, delicate e soprattutto devono contenere la minore quantità possibile di allergeni, tra cui nichel, conservanti e profumi. Per la terapia della dermatite atopica è importante sia nei bambini che negli adulti, comunicare una buona compliance, attraverso un percorso di educazione terapeutica continua tra il dermatologo, il paziente e i familiari del paziente, in modo da poter migliorare la qualità di vita, soprattutto nelle forme di dermatite atopica cronica e recidivante.