Cheratosi attiniche: come si presentano

Cheratosi attiniche

Le CHERATOSI ATTINICHE sono note in dermatologia anche con i termini di cheratosi solari e cheratosi senili. Esse sono considerate precancerosi cutanee dovute a un’eccessiva sensibilità al sole e ai raggi UV in genere (il termine attinico deriva dal greco ακτις = raggio). Da un punto di vista istologico le cheratosi attiniche sono dei carcinomi intraepidermici (carcinoma in situ), con possibile evoluzione in spinalioma (carcinoma squamocellulare) o in basalioma (carcinoma basocellulare).

SINONIMI: cheratosi attiniche, cheratosi senili, cheratosi solari, discheratosi cutanea, cheratoma senile.

STORIA: nel 1869 le cheratosi attiniche furono descritte accuratamente in una pubblicazione del dermatologo austriaco Isidor Edler von Heilwart Neumann. Nel 1898, il dermatologo francese William Auguste Dubrenilh, le chiamò cheratosi circoscritte, ipotizzandone già un possibile ruolo di precancerosi. Nel 1926, il dermatologo polacco Walter Freudenthal, le denominò cheratomi senili, mentre per il termine attuale di cheratosi attiniche o senili, bisogna attendere il 1958, a opera del dermatologo americano Hermann Pinkus. Già nel 1938 il dermatologo americano Richard Lightburn Sutton cominciò a inquadrare le cheratosi attiniche come veri e propri carcinomi superficiali. Nel 1990 i ricercatori europei Ineke Bruynzeel, Wilma Bergman, Marleen Hartevelt, Edo Van de Velde, Albert Schothorst e Dick Suurmond notarono che le cheratosi potevano insorgere anche in seguito a fotochemioterapia con psoraleni e radiazioni UV-A (PUVA cheratosi da fototerapia). Negli ultimi anni dai pazienti con cheratosi attiniche sono stati isolati alcuni sottotipi di papillomavirus, soprattutto beta papillomavirus (per esempio HPV 107, HPV 110, HPV 111) e gamma papillomavirus (per esempio HPV 130, HPV 155, HPV 210), il cui ruolo sulla possibile evoluzione delle cheratosi attiniche in carcinoma cutaneo è tuttora oggetto di studio. Nel 2014 è stato isolato un gamma papillomavirus sulla cute sana di un paziente con cheratosi attiniche denominato HPV 178. Recentemente, per il trattamento delle cheratosi attiniche del viso e del cuoio capelluto la FDA ha approvato l’impiego di una crema all’1% di tirbanibulina, molecola in grado di modulare la crescita cellulare (proteina src tirosina chinasi) attraverso la polimerizzazione della tubulina, importante proteina strutturale dei microtubuli che formano il citoscheletro, ovvero l’impalcatura della cellula. Attualmente le cheratosi attiniche sono inserite con il codice XH36H6 nel sistema internazionale di classificazione delle malattie ICD-11.

COME SI PRESENTANO: le cheratosi attiniche si presentano nelle zone fotoesposte (viso, cuoio capelluto, arti, etc) come squame giallastre, aderenti e ruvide, circondate talora da fini teleangectasie. Alla dermatoscopia, le cheratosi attiniche possono presentare un pattern a contorni policiclici o un tipico pseudoreticolo rosso, la cui scomparsa si osserva solitamente dopo un trattamento fisico o farmacologico non chirurgico (per esempio crioterapia, terapia fotodinamica in day-light, imiquimod, tirbanibulina, diclofenac, piroxicam). Esse sono asintomatiche e lievemente pruriginose. Esse non devono essere confuse con le cheratosi seborroiche, fenomeno assolutamente benigno. I pazienti con fototipo basso, con occhi azzurri e capelli biondi o rossi, hanno maggiori probabilità di sviluppare negli anni cheratosi attiniche, rispetto alle persone con fototipo alto. Infatti nei soggetti di razza scura, le cheratosi attiniche sono un fenomeno poco frequente.

Immagini di cheratosi attiniche del viso e del cuoio capelluto in soggetti di carnagione chiara

Riconoscere una cheratosi attinica

LE CAUSE: anche se le cheratosi attiniche sono considerate un indice di esposizione cronica al sole, la maggior parte dei pazienti con questo problema, specie se anziani, riferisce di non esporsi mai al sole. Infatti quando al momento della visita specialistica, il dermatologo chiede come ci si è esposti al sole negli ultimi anni, una tipica risposta del paziente può essere la seguente: «data la pelle chiara e le facili scottature al sole, sono ormai anni che non vado più al mare». Le cheratosi attiniche si sviluppano in quelle aree esposte al sole anche involontariamente (es. viso, orecchie, cuoio capelluto, dorso delle mani, etc) durante il giorno. Anche una normale passeggiata per strada, durante una fresca giornata primaverile, nei soggetti chiari o geneticamente predisposti alle cheratosi attiniche, può rappresentare un’occasione involontaria di esposizione al sole, che anno dopo anno, può indurre un danno attinico cosiddetto cumulativo. Paradossalmente, i pazienti molto anziani, sviluppano cheratosi attiniche proprio nella fascia di età in cui le esposizioni volontarie al sole sono diminuite o addirittura assenti. Persino alcune professioni all’aperto (es. edilizia, agricoltura, pesca, etc), nei soggetti predisposti, possono essere una fonte di esposizione cronica involontaria al sole, talora con comparsa delle prime cheratosi molti anni dopo la fine dell’attività lavorativa. Un’altra tipica frase del paziente anziano con cheratosi attiniche può essere la seguente: «mi sono uscite proprio adesso che non mi espongo più al sole». Chiaramente non tutti i soggetti che si espongono al sole sviluppano cheratosi attiniche, ma solo quelli predisposti. In questi ultimi soggetti, l’esposizione cronica al sole, modifica alcuni sistemi di difesa della pelle (es. recettore dell’apoptosi CD95, recettori TRAIL R1, gene oncosoppressore p53, etc), normalmente deputati alla riparazione del DNA del cheratinocita, da ordinari insulti ambientali. L’abitudine di effettuare numerose lampade UV è una chiara causa volontaria di cheratosi attiniche, talora con interessamento del labbro (cheilite attinica). La cheilite attinica insorge anche per esposizioni croniche involontarie al sole, ma è una precancerosi con più alta probabilità di evoluzione in carcinoma.

VARIANTI CLINICHE E ISTOLOGICHE: cheratosi attinica atrofica, cheratosi attinica ipertrofica, cheratosi lichenoide, cheratosi verrucosa, cheratosi pigmentata, cheratosi attinica bowenoide, acantolitica, epidermolitica, etc.

EVOLUZIONE: Alcune cheratosi attiniche, possono negli anni evolvere in carcinoma cutaneo a cellule squamose (spinalioma) o in carcinoma basocellulare (basalioma), ed è per tale motivo che sono considerate precancerosi. Da un punto di vista istologico esse sarebbero dei carcinomi intraepidermici (carcinomi in situ), fenomeno già intuito nel 1938 da Sutton. Le cheratosi attiniche presentano alcuni aspetti istologici in comune con quelli osservati nei pazienti con eritema da scaldino (ipercheratosi, necrosi dei cheratinociti), con la differenza che nelle cheratosi attiniche il danno cutaneo è indotto dall’azione cumulativa delle radiazioni ultraviolette (radiazioni UV → cheratosi attinica → carcinoma spinocellulare), mentre nell’eritema da scaldino tali effetti sono innescati dall’azione persistente delle radiazioni infrarosse (radiazioni IR → eritema da scaldino → ?). L’evoluzione delle cheratosi attiniche in carcinoma è più frequente nei pazienti immunocompromessi o in trattamento con farmaci immunosoppressori (es. pazienti trapiantati).

DIAGNOSI: con la visita specialistica, il dermatologo ha la possibilità di distinguere le cheratosi attiniche da altre patologie cutanee (per esempio cheratosi seborroica, basalioma, verruche, nevo di Spitz) e programmare il percorso terapeutico più adatto al paziente.

Cheratosi attiniche del cuoio capelluto: è raccomandato l’uso del cappello e degli schermi solari

TERAPIA E PREVENZIONE: le terapie dermatologiche attualmente disponibili (per esempio asportazione chirurgica, crioterapia con azoto liquido, terapia fotodinamica in day light, imiquimod 3.75%, diclofenac 3%, tirbanibulina 1%, 5-fluorouracile 4%, piroxicam 0.8%, retinoidi, associazione calcipotriolo 5-fluorouracile, etc) variano da paziente a paziente e vanno programmate al momento della visita specialistica con il proprio dermatologo. Per alcune terapie, può essere normale osservare all’inizio del trattamento un peggioramento apparente delle manifestazioni cliniche, a volte indice di attività del trattamento farmacologico in atto, altre volte indice di irritazione eccessiva. Al momento della visita dermatologica il grado di severità di una cheratosi attinica è valutato secondo una scala che va da 0 a 3 (scala di Olsen), che va dall’assenza di cheratosi (grado 0 = lesioni non visibili e non palpabili) alla presenza di una cheratosi attinica ben evidente, ispessita e palpabile (grado 3). Nel trattamento delle cheratosi attiniche viene considerata anche l’area circostante le manifestazioni cliniche (cosiddetto campo di cancerizzazione). L’uso di schermi solari tutto l’anno e del cappello (specie nei calvi) può evitare ulteriori danni attinici cumulativi. A seconda del tipo di pelle, al momento della visita dermatologica possono essere utilizzati per la prevenzione delle cheratosi attiniche appositi dispositivi medici sotto forma di creme che contengono in associazione al filtro solare anche specifici antiossidanti ed enzimi riparatori (per esempio fotoliasi, endonucleasi, glicosilasi, etc) in grado di prevenire e riparare il danno attinico indotto dall’esposizione al sole. Consultare il proprio dermatologo per una corretta informazione sulle modalità di prevenzione e terapia più adatte al proprio caso specifico, evitando terapie fai da te, spesso inutili e pericolose.