Balanite seborroica recidivante con rossore al glande e prepuzio

Balanopostite e balanite seborroica si presentano con macchie rosse su prepuzio e glande

La balanite seborroica è una comune reazione infiammatoria dei genitali esterni e si manifesta a livello del glande con arrossamento (sottoforma di puntini rossi, chiazze rosse o rossore diffuso), prurito intimo e talora bruciore del glande (dal greco βáλανοσ = glande). Quando la balanite interessa anche il solco balanoprepuziale e il prepuzio si parla di balanopostite seborroica, sebbene questi due termini (balanite e balanopostite) siano spesso utilizzati come sinonimi. Meno spesso la dermatite seborroica genitale si localizza unicamente al prepuzio senza interessare il glande, e in tal caso si parla di semplice postite seborroica (dal greco πóσθη = prepuzio). Solitamente la balanite seborroica si presenta con lesioni eritematose e untuose, puntiformi o diffuse, a volte con prurito o con lieve sfumatura giallastra. I puntini rossi possono talora ripresentarsi nel tempo in maniera più o meno discontinua accentuandosi soprattutto con lo sfregamento meccanico, ad esempio con i rapporti sessuali o dopo una detersione troppo aggressiva.

Nella balanite seborroica il ristagno di smegma nel solco balanoprepuziale è responsabile del rossore e del bruciore al glande e al prepuzio (balanopostite)

La balanite seborroica è contagiosa?

No, la balanite seborroica non è una malattia contagiosa. È una balanite non venerea e non è trasmissibile attraverso i rapporti sessuali. Infatti il suffisso -ite (dal greco ίτης = infiammazione) è sinonimo di infiammazione e non di infezione, di contagio o infestazione. Esistono ovviamente anche tipi di balanite trasmissibili attraverso i rapporti sessuali come ad esempio la balanite sifilitica di Follmann, che in dermatologia genitale osserviamo nei pazienti con sifilide primaria. Oltre alle ben note balaniti contagiose (per esempio balanite da Candida, balanite sifilitica, balanite da gonococco, balanite erpetica, balanite da Clamidia, balanite da dermatofiti) esiste un lungo elenco di balaniti non infettive tra cui la balanite di Zoon, la balanite psoriasica (psoriasi genitale), la balanopostite eczematosa (eczema genitale), la balanite atopica, la balanite xerotica, la balanite irritativa da contatto, la balanite aftosica, il lichen planus e il lichen sclerosus genitale. Al momento della visita venereologica saranno ricercati altri segni della dermatite seborroica anche in sedi extragenitali. Sia nella balanite psoriasica, sia nella balanite seborroica, sia nella balanite erpetica, possono esservi manifestazioni cutanee presenti unicamente in sede genitale e non in altri distretti corporei. La penoscopia consente di ricercare una serie di pattern microscopici di frequente osservazione sia nella dermatite seborroica (per esempio pattern a favo di api, squame giallastre, vasi a virgola, vasi glomerulari, anelli rossi ritorti) che in altre malattie della pelle. Al momento della visita venereologica il dermatologo venereologo potrà chiarire ogni dubbio sulla base del quadro clinico e di eventuali altri esami da lui suggeriti.

Nella dermatite seborroica del viso (in alto) vi è ristagno di sebo sulla pelle, così come nella balanite seborroica (in basso) vi è ristagno di smegma sui genitali

Esiste una balanite seborroica anche nelle donne?

Nella donna viene chiamata glande la regione più esterna del clitoride, ma il termine balanite (dal greco βáλανοσ = glande e ίτης = infiammazione) è poco utilizzato per descrivere i processi infiammatori a carico di questo distretto corporeo, mentre è ampiamente utilizzato per il sesso maschile. Ovviamente la dermatite seborroica genitale esiste anche nella donna e prende il nome di vulvite seborroica, in quanto non è localizzata unicamente alla regione clitoridea (glande femminile), ma spesso si estende alle aree di maggior ristagno dello smegma, soprattutto nello spazio compreso tra le piccole e le grandi labbra. È una dermatite genitale di frequente osservazione nel sesso femminile, spesso associata alla presenza di prurito e bruciore intimo. Nei rari casi in cui l’infiammazione diventa eccessiva o persistente può talora associarsi anche dolore vulvare, condizione nota in medicina come vulvodinia. In presenza di una dermatite seborroica genitale a carattere persistente o recidivante, qualche volta anche l’altro partner può avere un po’ di rossore temporaneo dopo i rapporti, in quanto una cute infiammata fa più attrito durante i normali rapporti, con temporaneo peggioramento dell’infiammazione a causa dello sfregamento meccanico. In caso di dubbi, la visita venereologica di coppia può essere un modo per ricercare ed escludere un’eventuale malattia venerea e per chiarire le cause e le possibili soluzioni a tali fastidi.

L’eccesso di smegma nel solco balanoprepuziale ha un’azione irritante su glande e prepuzio (puntini rossi) dato anche l’effetto occlusivo che esercita il prepuzio sul glande

Perché si manifesta la balanite seborroica?

La cute dei genitali esterni maschili e femminili è molto ricca in ghiandole sebacee, e oltre ai fenomeni di balanopostite e vulvite seborroica in questi distretti sono di frequente osservazione altri fenomeni fisiologici associati all’eccessiva produzione di sebo, tra cui i grani di Fordyce e le cisti sebacee. Sia nel sesso maschile che nel sesso femminile la dermatite seborroica può presentarsi a livello genitale sia sotto forma di intertrigine che sotto forma di balanite (nell’uomo) o vulvite (nella donna). In ambiente seborroico i lieviti lipofili che contribuiscono alla biodiversità del prezioso micobiota cutaneo (dal greco μύκης = fungo; e βίος = vita) di cute e mucose genitali, tra cui Malassezia furfur, Malassezia globosa, Malassezia obtusa e Malassezia slooffiae, liberano dal sebo acidi grassi irritanti (soprattutto acido oleico) e producono citochine infiammatorie (per esempio IL1, IL6, IL8) che auto alimentano il processo flogistico. Oltre alla semimucosa di glande e vulva anche la cute del pube, dello scroto, del pene, delle grandi labbra e della regione perianale è ricca di ghiandole sebacee e pertanto anche in queste sedi è possibile osservare una dermatite seborroica. Mentre sulla cute esterna dei genitali le squame giallo untuose sono a volte ben visibili già a occhio nudo (analogamente quanto si verifica per la dermatite seborroica del viso, del torace e del cuoio capelluto) sulle semimucose genitali (glande, prepuzio e vulva) si può osservare solo una discreta quantità di smegma untuoso e maleodorante (lo smegma contiene il sebo normalmente prodotto dalle ghiandole sebacee dei genitali) e il rossore genitale provocato dalla presenza di acidi grassi irritanti presenti al suo interno, ed esacerbato dall’azione occlusiva esercitata dal prepuzio sul glande. Lo smegma (dal greco σμῆγμα = sapone) è una secrezione bianco giallastra e untuosa normalmente prodotta dai genitali maschili e femminili, e che contiene oltre al sebo, anche tracce di urine e cellule morte provenienti dall’epidermide dei genitali. Nella donna è normalmente prodotto dalle ghiandole apocrine presenti sul clitoride e dalle ghiandole sebacee presenti sulle piccole labbra. Nell’uomo lo smegma è prodotto prevalentemente dalle ghiandole sebacee presenti nel solco balanoprepuziale, e qui tende a raccogliersi, ad accumularsi e quando presente in eccesso può irritare i tessuti circostanti, un po’ come accade nella dermatite seborroica classica dei distretti extragenitali. Infatti il ristagno di smegma nel solco balanoprepuziale può determinare una balanite seborroica in modo analogo a quanto si verifica in corso di una dermatite seborroica ai lati del naso dovuta al ristagno di sebo in eccesso all’interno dei solchi nasogenieni (nella foto). Episodi di balanite seborroica sono possibili anche in persone già affette da psoriasi o da altri tipi di eczema, dando luogo in questi casi a balaniti miste (per esempio balanite sebopsoriasica, seboriasi genitale, PsEma). La presenza di pustole satelliti deve invece far pensare a un’infezione da Candida, la cui secrezione è totalmente diversa e ricorda sia il colore che la consistenza della ricotta. È importante la diagnosi differenziale con la psoriasi inversa, la balanite psoriasica, la vulvite psoriasica, l’eritrasma e la tinea inguinalis. Nel lattante la dermatite seborroica può presentarsi oltre che al viso, anche al cuoio capelluto (sotto forma di crosta lattea) e ai genitali (sotto forma di dermatite da pannolino). Al momento della visita dermatologica saranno escluse altre forme di balanite, come la balanite irritativa da contatto, la balanite atopica, a la scabbia genitale. La dermatite seborroica è di frequentissimo riscontro nella popolazione sana, ed è un po’ più frequente nei pazienti immunodepressi (per esempio persone in trattamento con farmaci immunosoppressori, pazienti trapiantati o con deficit immunitari, pazienti HIV+ o con sindrome da immunodeficienza acquisita).

Immagini di balanopostite seborroica (in alto) e di balanopostite da Candida (in basso)

La balanite seborroica è detta anche dermatite seborroica genitale

Nel 1819 il dermatologo svizzero Laurent Théodore Biett distinse tutti gli eczemi in “acuti” della durata di alcune settimane, e “cronici” a decorso più lungo. Ma sebbene la steatorrea (flusso di sebo) fosse già nota ai tempi di Galeno, la prima descrizione di dermatite seborroica risale al 1870 a opera del dermatologo austriaco Ferdinand Ritter von Hebra che la descrisse come seborrea oleosa. Nel 1886 il dermatologo tedesco Paul Gerson Unna ne distinse una variante clinica più secca (seborrhea sicca) da una forma più grassa (oily seborrhea). All’epoca Unna sospettò una possibile origine infettiva della dermatite seborroica in associazione a un batterio chiamato morococco. Nel 1874 il medico francese Louis Charles Malassez associò la dermatite seborroica all’eccesso di un lievito normalmente presente sulla pelle che in seguito fu chiamato con i nomi di Pityrosporum ovale e di Malassezia furfur. Il 21 novembre 1884 il dermatologo austriaco Sigmund Lustgarten, allievo del noto dermatologo ungherese Moriz Kohn Kaposi, isolò dallo smegma il Mycobacterium smegmatis, un batterio normalmente presente nella maggior parte degli adulti sani, e rinominato nel 1899 Bacillus smegmatis dal microbiologo padovano Vittore Benedetto Antonio Trevisan. In seguito furono isolati dalle chiazze di dermatite seborroica diversi lieviti normalmente presenti sulla cute sana, tra cui la Malassezia restricta e la Malassezia globosa. Attualmente l’eccessiva presenza di questi lieviti nelle aree seborroiche è considerata una conseguenza e non la causa della dermatite seborroica, che ovviamente non è trasmissibile. Nel corso della storia la dermatite seborroica è stata denominata con diversi sinonimi tra cui steatorrea di Galeno, steatorragia di Rayer, seborrea oleosa di Hebra. Nel 2001 pubblicammo le immagini cliniche di dermatite seborroica genitale all’interno del primo atlante di dermatologia genitale maschile pubblicato in Italia (Donofrio P, Del Sorbo A, La Forza MT. Atlante di Dermatologia Genitale Maschile, Dermo edizioni 2001).

Quali esami effettuare?

Al momento della visita medica, in presenza di balanite il dermatologo può talora richiedere i comuni esami effettuati per la ricerca delle più comuni malattie a trasmissione sessuale, sia mediante prelievo ematico (per esempio VDRL, TPHA, test HIV) che mediante tampone uretrale (per esempio ricerca Clamidia e gonococco). Nel paziente con balanite seborroica tali esami risultano spesso negativi. Qualche volta invece l’eccessiva infiammazione può alterare temporaneamente il microbiota cutaneo favorendo la crescita di batteri innocui già normalmente presenti nel corpo umano (per esempio Escherichia coli, Enterococcus faecalis), che rappresentano più la conseguenza che la causa della balanite seborroica.

La terapia della balanite seborroica prevede sia l’uso di farmaci che di rimedi naturali

La terapia della balanite seborroica si basa sull’uso di prodotti simili a quelli utilizzati nella maggior parte delle balaniti non infettive. Non sempre le creme utilizzate nel trattamento della dermatite seborroica di sedi extragenitali sono ben tollerate. Le soluzioni idroalcoliche molto utilizzate nel trattamento della dermatite seborroica del cuoio capelluto, sono mal tollerate in una zona delicata come il distretto genitale, e pertanto non vengono utilizzate. Le paste lenitive sono invece molto ben tollerate, limitando il ricorso alle creme steroidee solo al bisogno, non oltre il periodo consigliato dal proprio dermatologo. All’inizio della terapia è normale osservare periodi di alti e bassi, tra fasi di completa assenza del rossore, alternate a momenti di maggior irritazione, nonostante la terapia. La persistenza di rossore intimo conduce spesso a ripetere gli esami per le malattie veneree (per esame colturale, microscopico miceti, sierologia per sifilide e HIV) anche quando questi ultimi sono risultati più volte negativi. Da un punto di vista istologico una balanite seborroica è identica alla dermatite seborroica del volto o del cuoio capelluto. Da un punto di vista pratico può avere a volte un impatto diverso su alcuni pazienti, anche in assenza di malattie venere, in quanto l’organo sessuale è spesso impropriamente percepito come sede esclusiva di malattie veneree. Di fronte a un paziente con balanite, il compito del dermatologo è ricercare ed escludere eventuali malattie veneree, ma anche spiegare al paziente in assenza di malattie veneree, che esistono tante forme di balanite e balanopostite di natura non trasmissibile (per esempio psoriasi genitale), altrettanto fastidiose, ma non contagiose. Essendo le balaniti infettive sempre associate alla presenza di un microrganismo che proviene dall’esterno (solitamente virus, batteri, protozoi, miceti, acari) queste sono facilmente curabili con un farmaco mirato (per esempio antibiotico in caso di balanite batterica o antimicotico in presenza di una balanite micotica), con tempi di risposta solitamente rapidi. Paradossalmente, rispetto alle balanopostiti veneree sono invece proprio le balaniti non contagiose (compresa la balanite seborroica) ad avere un decorso più lungo e a far collezionare a casa tantissimi doppioni di farmaci, creme e detergenti. Mentre il recidivare della forfora al cuoio capelluto o della dermatite seborroica al viso si accetta con meno difficoltà, il recidivare di questa stessa patologia al distretto genitale è impropriamente percepito come qualcosa di imbarazzante, contagioso, degenerativo o grave. Eppure la cute seborroica del viso, del cuoio capelluto e dei genitali è più o meno la stessa, anche se quest’ultima è simbolicamente molto diversa. Alcune persone con balanite seborroica mi riferiscono a volte di avere il timore di essere stati infettati, di poter infettare o di non guarire più, fino a sfiorare i limiti della venereofobia o di altre forme di dismorfofobia. La balanite seborroica è spesso una balanite cronica, ma occorre ricordare che in medicina il termine “cronico” indica semplicemente che è un processo che dura più di 6 settimane. Questo non significa che durerà per sempre, sebbene i tempi di risposta alla terapia possono talora richiedere molto tempo e pazienza, analogamente alla più comune dermatite seborroica del cuoio capelluto (forfora) e del viso (desquamazione e rossore). Per le balaniti non veneree, non essendovi un microrganismo patogeno responsabile, è difficile disporre di un farmaco mirato, pertanto vengono spesso utilizzate creme sebonormalizzanti, riparatrici e lenitive adatte a cute e mucose infiammate. Una detersione delicata è in grado di rimuovere l’eccesso di sebo (smegma) e di rispettare la flora microbica locale (microbiota genitale). Detergenti troppo aggressivi possono invece danneggiare ulteriormente il film idrolipidico o stravolgere l’equilibrio del delicato e prezioso microbiota cutaneo, che andrebbe invece preservato, in quanto rappresenta la nostra prima barriera difensiva nei confronti di eventuali germi patogeni.