Acrodermatite continua di Hallopeau

L’acrodermatite di Hallopeau può manifestarsi sia alle dita della mano che alle dita del piedi

L’acrodermatite continua di Hallopeau è una malattia infiammatoria cronica che si manifesta alle dita con gittate di pustole sterili incassate, isolate o confluenti, su una dermatite irritativa o purulenta, con atrofia cutanea, onicodistrofia e nei casi estremi osteolisi delle falangi distali di mani e piedi. Il termine acrodermatite deriva dal greco ἄκρος = estremità, in quanto si manifesta solitamente all’estremità delle dita delle mani e talora anche dei piedi. L’acrodermatite continua è attualmente considerata una forma di psoriasi pustolosa localizzata alle dita. È spesso dolente e può talora associarsi alla graduale scomparsa della lamina ungueale (anonichia acquisita). Quando associata a infiammazione delle membrane mucose (per esempio glossite erosiva circinnata, lingua a carta geografica, mucosite, uretrite, congiuntivite) anche sulle mucose interessate il quadro istologico è sovrapponibile a quello della psoriasi, anche quando il paziente non ha altre manifestazioni cutanee di psorasi. Infatti sia la sindrome di Hallopeau che la glossite migrante (lingua a carta geografica) sono attualmente considerate delle forme localizzate di psoriasi pustolosa. L’acrodermatite continua di Hallopeau può manifestarsi a un unico dito, o interessare più dita della mano o dei piedi.

Sindrome di Hallopeau

Un nome con il quale viene spesso ricordata l’acrodermatite continua suppurativa è quello di sindrome di Hallopeau. Essa rientra tra le cosiddette pustolosi amicrobiche in quanto solitamente esordisce con una pustola periungueale di origine post traumatica. La comparsa di più pustole determina infiammazione cronica della pelle e atrofia dell’epidermide. Con il tempo l’unghia può sparire parzialmente o completamente, mentre rimane l’infiammazione cronica sia sul dorso che sul polpastrello delle dita. La regione palmo plantare è raramente interessata. Le pustole, inizialmente visibili sotto il letto ungueale, lungo il polpastrello o nell’area periungueale (patereccio o perionissi), in seguito lasciano il posto a una dermatite esfoliativa, che rende la pelle interessata di color rosso vivo, spesso ricoperta di squame secche.

Segni e sintomi

L’acrodermatite continua di Hallopeau può interessare qualsiasi fascia di età, dai bambini agli anziani. Le pustole sono di dimensioni variabili, e consistono in piccole pozze di pus rotondeggianti e non rialzate, localizzate nell’epidermide, che portano alla desquamazione dello strato corneo che ne costituisce il tetto. Le pustole possono talora confluire in grosse bolle di pus. La rottura spontanea delle pustole lascia superfici erose ma non ulcerate. Il prurito è localizzato e moderato, mentre il dolore è talvolta intenso, e nei casi estremi può irradiarsi lungo il versante mediale del braccio. L’acrodermatite continua ha un decorso lento e persistente.

Cause

Le cause dell’acrodermatite contonua di Hallopeau sono da ricercare in un terreno psoriasico di base. Solitamente la causa scatenante è un trauma meccanico a carico dell’unghia o del polpastrello. A volte l’acrodermatite può originare da un’infezione microbica circoscritta di tipo batterico, virale o micotico. Tra i possibili cofattori predisponenti sono stati descritti ipotiroidismo, ipocalcemia, ittiosi, gravidanza, mestruazioni, stress e fumo di sigaretta. Inoltre sono state descritte alcune mutazioni sul cromosoma 2q14.1 a carico del gene IL36RN (che codifica per la proteina antagonista del recettore dell’interleuchina 36), anomalia genetica riscontrata anche in altre malattie della pelle di natura infiammatoria, come la pustolosi esantematica acuta generalizzata (eruzione pustolosa da farmaci o PEAG), la psoriasi pustolosa generalizzata di von Zumbusch, e la DITRA, una rara malattia autoinfiammatoria caratterizzata da episodi ricorrenti psoriasi pustolosa generalizzata associata a febbre, astenia e infiammazione sistemica. Altre anomalie genetiche riguardano mutazioni sul cromosoma 17q25.3 a carico del gene CARD14 (che codifica per una proteina che recluta le caspasi e il fattore nucleare NF-kB all’interno dei cheratinociti) e sul cromosoma 2q36.1 a carico del gene AP1S3 (che codifica per una proteina che regola il traffico intracellulare tra apparato del Golgi ed endosomi).

Diagnosi

La diagnosi di acrodermatite continua è solitamente clinica, date le manifestazioni cutanee abbastanza patognomoniche. Tecniche di diagnostica non invasiva a disposizione di ogni dermatologo (per esempio dermatoscopia, onicoscopia, mucoscopia, infiammoscopia) mostrano un quadro simile a quanto riscontrato in presenza di una psoriasi pustolosa (per esempio pustole microscopiche, vasi punteggiati, macchie emorragiche, ipercheratosi). La dermoscopia a luce polarizzata può aiutare a evidenziare alcune pustole non visibili a occhio nudo, a causa delle loro piccole dimensioni o dell’ipercheratosi sovrastante.

Esame istologico

Nei casi dubbi o atipici, può essere effettuata una biopsia cutanea incisionale così da consentire un esame istologico di conferma alla diagnosi clinica. Dall’esame istologico si osserva la scomparsa dello strato corneo e il diradamento dei cheratinociti degli strati malpighiani dell’epidermide, che una volta entrati a contatto con i neutrofili, perdono il loro nucleo. Le papille dermiche appaiono assottigliate e comunque di dimensioni ridotte. All’esame istologico si può talora osservare un infiltrato cellulare (cellule del tessuto connettivo, linfociti, leucociti polimorfonucleati), nella zona subepiteliale e intorno alle ghiandole. Il reperto istologico più importante è che i neutrofili riempiono l’area subcorneale per formare una grande pustola uniloculare. I leucociti si accumulano tra le cellule epidermiche, formando delle tipiche pustole spongiformi, note come pustole di Kogoj Lapiere. Nello strato più superficiale del derma papillare i vasi appaiono come allungati e tortuosi, e può esservi un infiltrato linfoistiocitario perivascolare. Altri reperti meno comuni sono l’assottigliamento dell’epidermide sovrapapillare, ma anche paracheratosi, eritrociti e depositi di emosiderina da stravaso.

Diagnosi differenziale

L’acrodermatite continua di Hallopeau può talora entrare in diagnosi differenziale con altre problematiche cutanee, apparentemente simili, tra cui erisipela, erisipeloide, pustolosi palmo plantare, lichen planus, eczema disidrosico, malattia di Behçet, psoriasi pustolosa, eczema da contatto, micosi (tinea manum, tinea pedis), acropustolosi infantile, dermatite erpetiforme di Duhring, pustolosi batterica di Andrews (tossidermia pustolosa), patereccio erpetico, pioderma gangrenoso, impetigine erpetiforme, cheratoderma blenorragico della gonorrea, cheratodermia palmoplantare, epidermolisi bollosa distrofica, eczema acrale delle mani, acrodermatite enteropatica, dermatosi vescico pustolosa con IgA intercellulari, onicomicosi, pulpite, sclerodattilia nei pazienti con sclerodermia, eritema mercuriale, distrogia canaliforme di Heller, sindrome di Fiessinger Leroy Reiter, vasculite pustolosa delle mani, malattia di Sneddon Wilkinson, paracheratosi pustolosa, pitting ungueale dei pazienti affetti da psoriasi o da alopecia areata.

Cenni storici

L’acrodermatite continua fu descritta nel 1890 dal dermatologo francese François Henri Hallopeau, tre anni dopo aver descritto per primo il lichen planus atrofico, oggi noto come lichen sclerosus genitale. In realtà l’acrodermatite continua fu descritta già nel 1876 dal dermatologo americano Robert William Taylor con il nome di atrofia idiopatica delle estremità e nel 1888 dal dermatologo inglese Henry Radcliffe Crocker con il nome di dermatite repens (dal latino repens = repentina, cioè a comparsa improvvisa). Il 22 aprile 1892 Hallopeau descrisse un altro caso di acrodermatite continua in un uomo di 48 anni che aveva subito una martellata sul pollice sinistro. In questo paziente la suppurazione si estese anche alle altre dita (polidattilite suppurativa recidivante) e al palmo di entrambe le mani, accompagnata da lesioni pustolose di dimensioni variabili dalla testa di uno spillo a diversi centimetri, le più grandi a bordo circolare o policiclico. Le pustole si seccarono poco dopo l’esordio, lasciando una pelle secca, desquamata e di colore rosso vivo. Nel 1896 il dermatologo inglese James Herbert Stowers pubblicò due tavole a colori raffiguranti una paziente di 67 con acrodermatite suppurativa con coinvolgimento delle unghie, rialzamento del colletto epidermico, e bordo della dattilite nettamente definito rispetto alla cute sana circostante. L’aggettivo “continua” fu attribuito da Hallopeau nell’aprile del 1897, e nel suo trattato di dermatologia la suddivise in 3 varianti cliniche: pustolosa, vescicolare e mista. Nel suo trattato Hallopeau la inserì tra le malattie cutanee di cause indeterminate o multiple, e i trattamenti dell’epoca prevedevano ancora rimedi tossici per uso topico a base di arsenico, nitrato di argento o acido fenico. Nello stesso periodo il dermatologo francese Dominique François Frèche riportò il caso clinico di un uomo di 42 anni con acrodermatite generalizzata e glossite, e la chiamò impetigine erpetiforme. Nel mese di giugno dello stesso anno anche Hallopeau descrisse una rara forma di acrodermatite continua generalizzata iniziata alle dita dei piedi e poi estesa alle gambe. L’11 novembre 1898 Audry propose alla Società Francese di Dermatologia una classificazione delle acrodermatiti, inserendovi anche l’eritromelalgia e la sindrome di Raynaud. Il dermatologo francese Ferdinand Jean Darier fu tra i primi a isolare lo Staphylococcus aureus dal pus. Lo stafilococco è un batterio normalmente presente nel microbiota cutaneo, e rappresenta la conseguenza della suppurazione e non la causa del processo infiammatorio. Nel 1901 il dermatologo francese Charles Audry descrisse un quadro simile in una donna di 49 anni chiamando tale manifestazione cutanea dolorosa, con il nome di flittenosi recidivante delle estremità. Nel suo trattato di pratica dermatologica, Audry descrisse la variante più dolorosa come acrodermatite suppurativa e mutilante. Inoltre notò anche un possibile, sebbene raro, coinvolgimento delle mucose (mucosite erosiva, glossite erosiva circinnata), in particolare al cavo orale. Nel 1911 il dermatologo americano Richard Lightburn Sutton descrisse tre casi clinici, due dei quali corrispondevano al tipo umido della dermatite repens di Crocker e uno alla varietà vescicolare dell’acrodermatite perstans di Hallopeau, concludendo che si trattasse dello stesso quadro clinico. Tutti i tre casi di Sutton guarirono in seguito a un trattamento vigoroso: uno con applicazione di antisettici locali, gli altri due con la cosiddetta lozione di Ruggles (la crema preparata dal dermatologo americano Wood Ruggles era a base di acqua, acido stearico, bicarbonato di potassio, boro, ossido di zinco, acido salicilico e acido tannico, mentre la lozione conteneva anche alcool) combinato con iniezioni di un siero anti stafilococco. Nell’ultima edizione del suo trattato di dermatologia, Sutton affermò di aver isolato lo Staphylococcus aureus in tutti i pazienti sottoposti alla sua osservazione, e propose la terapia vaccinale autogena combinata con l’applicazione locale della lozione di Ruggles. Nel 1918 Penet riportò un caso di acrodermatite continua associato a spinalioma. Nel 1925 il dermatologo svedese Victor James Strandberg fu il primo a considerare l’acrodermatite continua di Hallopeau come una forma circoscritta di psoriasi pustolosa. Nel 1927 il dermatologo sloveno Franjo Kogoj pubblicò una dettagliata descrizione del quadro istologico della acrodermatite continua, evidenziando le classiche pustole spongiformi (oggi note come pustole spongiformi di Kogoj Lapiere), ed escludendo qualsiasi associazione tra acrodermatite continua e dermatite erpetiforme di Duhring, come proposto da alcuni suoi colleghi contemporanei. Nel 1939 il dermatologo americano Marion Baldur Sulzberger propose un trattamento farmacologico a base di sulfapiridina. Nella storia della dermatologia l’acrodermatite continua è stata descritta con diversi sinonimi tra cui sindrome di Hallopeau, acrodermatite perstans, dermatite repens, polidattilite suppurativa recidivante, flittenosi recidivante di Audry, dermatite pustulense chronique à progression excentrique, eruzione trofoneurotica delle estremità di Frèche, cheirodistrofia da lavoro minuto e ostinato, acropustolosi di Hallopeau, acrodermatite pustolosa, acrodermatitis perstans, eczematide psoriasiforme, malattia di Hallopeau. Attualmente è considerata una forma circoscritta di psoriasi pustolosa ed è inserita con il codice EA90.41 nella classificazione internazionale ICD-11 delle malattie, con il nome di acropustolosi di Hallopeau.

Terapia

La terapia dell’acrodermatite continua di Hallopeau si basa sulle stesse terapie impiegate per il trattamento farmacologico di altre forme di psoriasi pustolosa. Tra le molecole utilizzate per uso topico rientrano alcuni cortisonici di media potenza, il calcioipotriolo e gli inibitori della calcineurina. Eventuali farmaci per uso sistemico (per esempio tetracicline, ciclosporina, metotrexate, retinoidi, dapsone, infliximab, etanercept, apremilast, adalimumab, secukinumab, spesolimab, ustekinumab) vanno valutati al momento della visita medica presso il proprio dermatologo, evitando l’assunzione “fai da te” in quanto, come tutti i farmaci, non sono scevri da effetti indesiderati, talora anche di una certa importanza. La fototerapia così come l’esposizione al sole può essere utile, mentre gli steroidi sistemici sembrano non apportare alcuna utilità. La remissione spontanea è un evento raro, sebbene possibile.