ACNE CISTICA E ALTRI TIPI DI ACNE

Varianti cliniche di acne

Tra le principali varianti cliniche di acne, ricordiamo l’acne volgare, l’acne papulosa, l’acne pustolosa, l’acne comedonica, l’acne nodulocistica, l’acne conglobata, l’acne escoriata di Brocq, l’acne fulminante di Burns e Colville, l’acne aestivalis o di Maiorca, l’acne tropicale, l’acne neonatale di Crocker (acne neonatorum), l’acne infantile di Ayres (acne infantum), l’acne cosmetica, l’acne da detergenti, l’acne cheloidea e l’acne meccanica. Acne rosacea è invece un termine che si utilizzava in passato per indicare la rosacea, patologia nota anche con il termine di couperose e completamente diversa dall’acne.

Le cause dell’acne

L’acne è una patologia cutanea di tipo infiammatorio e si manifesta in circa il 10% degli adulti e l’80% degli adolescenti. Si può presentare sia al viso che al tronco con papule, pustole, comedoni aperti (punti neri), comedoni chiusi (punti bianchi), noduli e cisti. La forma nodulo cistica è quella più grave in quanto se non trattata può dar luogo a cicatrici. L’acne è causata dall’aumentata liberazione di sebo (grasso della pelle) e cheratina (squame cutanee) nel follicolo pilifero, con formazione di un “tappo” che consentirebbe ad alcuni batteri (per esempio Cutibacterium acnes, Staphilococcus aureus) di degradare tale materiale in sostanze irritanti a opera di specifici enzimi, in particolare le lipasi (per esempio lisofosfolipasi, triacilglicerololipasi). Le pareti del follicolo, rompendosi, liberano tali sostanze irritanti nel derma, dando luogo ai tipici segni dell’acne (nella foto). Recentemente sono in corso studi sul ruolo dei toll like receptors 2 (TLR2) nell’attivazione del pathway infiammatorio responsabile di patologie come l’acne e la dermatite seborroica. In dermatologia sperimentale sta rivestendo un ruolo importante lo studio della lipocalina 2 associata alle gelatinasi dei neutrofili (NGAL), ipoespressa in alcune forme di acne severa e possibile target di potenti retinoidi sistemici come l’isotretinoina. Osservando i follicoli piliferi delle aree più seborroiche mediante lampada di Wood o con una microcamera a ultravioletti lunghi (raggi UV-A) è possibile osservare una fluorescenza rosso-arancione (fluorescenza follicolare), indice della produzione di porfirine prodotte da Cutibacterium acnes, ospite stanziale del microbiota cutaneo. Nell’acne il Propionibacterium acnes (recentemente riclassificato come Cutibacterium acnes di cui si conoscono diversi sottotipi) aumenta i livelli di NGAL nei sebociti, mediante i toll like receptors TLR2, mentre l’isotretinoina sistemica promuove invece l’apoptosi dei sebociti. Il glicocalice del Cutibacterium acnes (protezione polisaccaridica esterna, nota anche come biofilm), oltre a renderlo particolarmente resistente ad alcuni antibiotici, attiva i recettori di membrana IGF-1R dei sebociti (seborrea), aumenta la biosintesi di filaggrina (cheratogenesi) e promuove il processo infiammatorio mediante la produzione di specifici mediatori chimici (tra cui CRH, TLR2, TLR4, PAR2, PAR4, IL-6, IL-8, IL-17 e TGFβ). In alcune donne, l’acne può talora associarsi a vere e proprie disfunzioni ormonali, come nel caso della sindrome dell’ovaio policistico. Una possibile associazione tra acne e fumo di sigaretta, è stata riportata per alcune varianti cliniche (cosiddetta acne del fumatore) e in particolare per l’acne comedogena post adolescenziale delle donne. L’acne tende a migliorare nei mesi estivi grazie all’azione benefica svolta dai raggi ultravioletti e dell’acqua di mare. L’esposizione diretta al sole e alle lampade abbronzanti è però controindicata durante una terapia anti acne, in quanto tali farmaci possono avere un’azione fotoallergica o fototossica. Importante pertanto evitare terapie «fai da te» e rivolgersi allo specialista. In base alla presenza di comedoni aperti (punti neri), comedoni chiusi (microcisti), papule, pustole, cicatrici, escoriazioni, noduli e cisti infiammatorie, l’acne viene attualmente classificata in rara, lieve, moderata, grave e molto grave, secondo una scala di valutazione clinica GEA (Global Evaluation Acne Severity Scale).

Curiosità e credenze popolari

Il termine “acne” fu coniato nel 543 d.C. dal medico greco Aezio di Amida, e deriva dalla parola greca ἀκμή, che significa acme, cioè apice, per indicare che insorge maggiormente all’acme della crescita, cioè alla pubertà, anche se oggi è ben noto che l’acne può manifestarsi a qualsiasi età: dal neonato (acne neonatale) all’anziano (acne senile). Un tempo si attribuiva la seborrea (pelle eccessivamente grassa) al consumo di cioccolata, insaccati e cibi fritti o addirittura a malattie del fegato. Oggi è dimostrato che l’alimentazione, tranne in situazioni particolari (es. insulinoresistenza, dieta ad alto indice glicemico, sovrappeso, etc), non incide particolarmente sul decorso della malattia. Un altro mito da sfatare è quello relativo alla possibilità di contagio, in quanto l’acne non è una malattia infettiva. Contrariamente ad alcune credenze, l’uso di cosmetici in polvere non migliora affatto l’eccesso di sebo e talora contribuisce al peggioramento clinico. Importante quindi programmare con il proprio dermatologo anche il tipo di cosmesi adatta al proprio caso, ai fini di un buon risultato terapeutico. In presenza di acne la skincare quotidiana del viso andrebbe effettuata con prodotti delicati e specifici per pelli a tendenza acneica.

Acne da mascherina

L’acne da mascherina è una vera e propria acne da occlusione, e si manifesta al viso con rossore, papule, pustole e comedoni soprattutto sul naso, sul mento e sulle guance. Infatti l’azione occlusiva della mascherina crea un microclima cutaneo caldo umido caratterizzato da maggior calore, pH, umidità e seborrea. Si parla di maskne o acne da mascherina quando le manifestazioni acneiche sono causate o peggiorate dall’uso della mascherina protettiva sul volto. In alcune professioni ad esempio, l’uso della mascherina facciale per tempi prolungati può determinare un effetto occlusivo soprattutto in presenza di mascherine di tessuto a trama molto stretta (per esempio mascherina FFP2 e FFP3). Il termine maskne fu coniato nel 2020 dal dermatologo americano Dendy Engelman. Nel periodo della pandemia da CoViD l’uso diffuso dei dispositivi di protezione portò nella popolazione generale a un aumento della casistica clinica di acne da mascherina, fenomeno che in precedenza si osservava solo in alcune categorie professionali (per esempio sabbiatori, lavoratori dell’industria chimica, chirurghi, odontotecnici). In alcune persone con pelle particolarmente sensibile l’uso della mascherina può talora esacerbare una preesistente dermatite seborroica, una rosacea, una psoriasi o un eczema da contatto. L’applicazione di creme farmacologiche sul viso o anche l’impiego delle comuni creme cosmetiche (per esempio la normale crema da giorno) può a volte scatenare un’acne da mascherina soprattutto nelle categorie professionali a contatto con il pubblico, quelle in cui occorre parlare molto durante la giornata. In questi casi è preferibile evitare l’applicazione di creme sul viso nel periodo del giorno in cui si indossa la mascherina, e fare una buona detersione ogni sera per esempio con acqua micellare delicata o con un buon detergente purificante.

Terapia dell’acne

La terapia farmacologica per la cura dell’acne prevede solitamente diversi step sequenziali, durante i quali, a seconda del quadro clinico del paziente, si possono utilizzare farmaci per uso sistemico (per esempio antibiotici, retinoidi, ormoni) in associazione a farmaci per uso topico (per esempio benzoilperossido, acido azelaico, retinoidi, clascoterone). Tra i retinoidi per uso topico maggiormente utilizzati nella cura dell’acne vi sono la tretinoina, l’adapalene e il trifarotene. Tra gli antibiotici topici maggiormente utilizzati per l’acne rientrano la nadifloxacina, l’eritromicina e la clindamicina. Pertanto le cure per l’acne possono durare molti mesi, durante i quali è normale utilizzare in sequenza diverse classi di farmaci. Gli antibiotici maggiormente utilizzati per via orale sono le tetracicline (per esempio limeciclina, sareciclina, minociclina, doxiciclina) e vanno utilizzati solo per il periodo indicato sulla prescrizione del proprio dermatologo, evitandone l’abuso, e limitandone l’impiego in piena estate (farmaci fotosensibili). I derivati sintetici della vitamina A (per esempio isotretinoina) possono essere utili in alcune forme di acne nodulocistica grave e resistente alle altre terapie, ma si tratta di farmaci per il cui utilizzo ci si deve attenere scrupolosamente a quanto concordato al momento della visita dermatologica (per esempio esami ematochimici, test di gravidanza, uso di antioncezionali), e non vanno mai utilizzati in gravidanza a causa degli effetti collaterali che possono avere sul feto nella paziente che sta assumendo questi farmaci durante una gravidanza in atto. Gli estroprogestinici (la cosiddetta pillola anticoncezionale) possono essere presi in considerazione nelle pazienti con acne associata a sindrome dell’ovaio policistico. Per qualsiasi farmaco per via orale è importante evitare l’autoprescrizione, a causa dei possibili effetti indesiderati (ma questo vale per qualsiasi tipo di farmaco). Sul piano estetico vi sono una serie di trattamenti in grado di agire sia sull’acne (per esempio antibiotici, acido azelaico, benzoilperossido, clorexidina, retinoidi, acido malico, etc), che sulle cicatrici post-acneiche (es. peeling chimici eseguiti con acido glicolico al 70%, acido salicilico al 25%, acido mandelico al 50%, acido piruvico al 40%, acido tricloroacetico TCA al 33%, dermoabrasione, laserterapia, radiofrequenza, tecnologia al plasma frazionale, etc). Recenti studi hanno evidenziato l’utilità dei rimedi topici in grado di interferire con il biofilm di alcuni sottotipi di Cutibacterium acnes, in associazione con i farmaci tradizionali. In dermatologia sperimentale vi è attualmente interesse verso il clascoterone, un inibitore del recettori per gli androgeni, che sarà presto disponibile sia in crema all’1% per il trattamento di alcune forme di acne, che in soluzione al 7,5% per il trattamento dell’alopecia androgenetica. A contatto con la pelle, il clascoterone viene idrolizzato a cortexolone, una molecola attiva sui recettori degli androgeni presenti all’interno dei sebociti dell’unità pilosebacea, ed è in grado di rallentare la conversione del testosterone in diidrotestosterone. Per il trattamento di alcune forme di acne e di rosacea sembrano interessanti gli studi condotti sull’impiego di una schiuma a base di minociclina al 4%. È importante stabilire le cause dell’acne, soprattutto se è ormai passata la fase adolescenziale. In alcune donne infatti, vi può essere una correlazione temporale con il ciclo mestruale e può essere utile monitorare sia il profilo ormonale (prolattina, FSH, LH, 17β estradiolo, testosterone libero, diidrotestosterone, delta 5 androstenediolo, progesterone, DHEA, SHBG, etc) che la morfologia ovarica (ecografia pelvica). In alcuni casi può essere opportuno un approccio multidisciplinare (es. dermatologo, endocrinologo, ginecologo, psicologo, estetista, etc).

Esistono moltissime altre forme di acne, più o meno comuni, come l’acne inversa di Plewig e Steiner, l’acne venenata di Berlin, l’acne tropicale di Novy, l’acne da steroidi o del culturista, l’acne meccanica di Mills e Kligman, l’acne da alghe di Harrell e Rudolph, l’acne agminata di Crocker, l’acne da brillantina, l’acne da cosmetici, la cloracne da idrocarburi alogenati, l’acne da catrami, l’acne neonatale (da 0 a 6 settimane), l’acne infantile (da 6 settimane a 1 anno), l’acne dell’età scolare (da 1 anno a 7 anni), l’acne prepuberale (da 8 anni alla pubertà), l’acne giovanile (dalla pubertà fino ai 25 anni), l’acne tardiva post adolescenziale (presente dopo i 25 anni, può persistere dall’adolescenza o essere a esordio tardivo), l’acne da mascherina protettiva (maskne), l’acne aestivalis di Maiorca, l’acne da farmaci (per esempio acne steroidea da cortisone o altri ormoni steroidei), l’acne da alogeni e numerose altre eruzioni acneiformi.