Vitiligine e altre cause di macchie bianche sulla pelle

La vitiligine è una patologia caratterizzata da chiazze bianco latte sulla pelle e che interessa circa l’1% della popolazione mondiale. All’interno delle chiazze di vitiligine la melanina può mancare quando i melanociti sono ridotti di numero (chiazze ipocromiche), quando i melanociti sono del tutto assenti (chiazze acromiche), e quando in qualche modo essi sono scollegati dalla membrana basale. Una volta distaccati dallo strato basale i melanociti risultano liberi all’interno dell’epidermide e vanno incontro a morte precoce (melanocitorragia). In base alle aree interessate distinguiamo la vitiligine localizzata dalla vitiligine generalizzata. Tra le forme localizzate, ricordiamo la vitiligine focale e la vitiligine segmentale (dermatomerica). Tra le forme generalizzate ritroviamo la vitiligine acrofaciale e la vitiligine universale. In base alla distribuzione del colore nelle chiazze di vitiligine, ricordiamo una trichrome vitiligo, una quadrichrome vitiligo e una pentachrome vitiligo. Vi sono diverse teorie sulle cause della vitiligine (ipotesi autoimmunitaria, ipotesi dello stress ossidativo, etc). Nel siero dei pazienti con vitiligine si riscontrano spesso autoanticorpi (es. anticorpi antimelanina, anticorpi antimicrosoma, anticorpi antitireoglobulina, anticorpi antitireoperossidasi, immunocomplessi circolanti, etc). La vitiligine si può localizzare al viso, agli arti, al tronco, alle mucose, alla regione genitale e persino a tutto il corpo (vitiligine universale). Le chiazze di vitiligine presentano bordi netti rispetto alla cute sana circostante, al contrario di altre forme di ipomelanosi (es. pitiriasi alba, pitiriasi versicolor, sifilide secondaria, ipopigmentazione seborroica maculare, acromelanosi albo punctata di Siemens, ipomelanosi guttata di Costa, amiloidosi discromica di Morishma, etc), in cui i bordi possono essere più sfumati e le chiazze non completamente bianche. Nei soggetti con pelle chiara, la vitiligine è quasi invisibile nei mesi freddi, per poi notarsi alle prime esposizioni al sole di primavera. A volte la vitiligine si può associare alla comparsa di nevi di Sutton (vitiligine perinevica).

Sebbene l’esposizione al sole graduale, possa aumentare le possibilità di una ripigmentazione, paradossalmente le chiazze di vitiligine si evidenziano con il sole, in quanto si abbronza solo la cute circostante e aumenta ulteriormente il contrasto tra pelle bianca e pelle normale. Mancando la melanina (miglior meccanismo di difesa della pelle nei confronti del sole) le chiazze sono fotosensibili, e pertanto è opportuno seguire i consigli dati dal proprio dermatologo al momento della visita specialistica, proteggendo le aree interessate da possibili scottature solari. Un’esposizione al sole graduale e con i prodotti adeguati, favorisce la ripigmentazione, mentre un’esposizione eccessiva può a volte creare delle vere e proprie ustioni e peggiorare il quadro clinico (fenomeno di Koebner). La vitiligine si può associare ad altre patologie autoimmuni (es. malattie della tiroide, diabete mellito giovanile, alopecia areata, anemia perniciosa, etc). Le forme di vitiligine localizzate alle mani e ai piedi (foto in basso), sono più resistenti alle terapie, così come le chiazze che contengono peli bianchi. La ripigmentazione generalmente si verifica a partire dai melanociti perilesionali (bordi) e da quelli di riserva presenti nei follicoli piliferi, quando presenti. L’interessamento delle mucose è molto frequente alle zone intime (vitiligine genitale) e molto raro alle labbra (lip tip syndrome), ma deve essere differenziato dal lichen sclerosus genitale. Con la visita dermatologica si procede a un checkup completo mirato ad escludere la presenza di eventuali altre patologie autoimmuni associate. All’esame con lampada di Wood, le chiazze emettono una caratteristica fluorescenza bianco neve, dovuta all’accumulo di un cromogeno (7-BH4). La tipica fluorescenza bianco latte delle chiazze di vitiligine è meglio osservabile con le moderne lampade di Wood a banda stretta che emettono radiazioni con lunghezza d’onda intorno ai 365 nm. La vitiligine deve essere distinta dalle altre cause di chiazze bianche, sia congenite (es. nevo acromico, piebaldismo, etc) sia acquisite (es. ipomelanosi guttata idiopatica, pitiriasi alba, pitiriasi versicolor, etc). In alcuni recenti studi di dermatologia sperimentale è stata riscontrata nei melanociti dei pazienti affetti da vitiligine, una ridotta trascrizione del fattore ETS-1, con conseguenti bassi livelli di metalloproteinasi MMP1, MMP2 ed MMP9 e ridotta conversione dei precursori dei melanociti (melanoblasti) in melanociti maturi, sia livello perilesionale che intrafollicolare. Interessanti gli studi sperimentali sulla melanina artificiale sotto forma di nanoparticelle di melanina sintetica in grado di trasferire questo pigmento ai cheratinociti delle chiazze di vitiligine, simulando l’azione dei melanociti e dei melanosomi assenti in queste chiazze. Sempre sul piano sperimentale sembrano interessanti anche i recenti studi sul ruolo di alcune chaperonine (es. heat schock protein HSP70), delle strutture di adesione del melanocita (es. integrine α5β1), degli inibitori delle JAK chinasi (per esempio povorcitinib) e dei peptidi modulatori della melanocortina (afamelanotide e bremelanotide sono peptidi melanotanici analoghi della melanocortina α-MSH), nella complessa patogenesi multifattoriale della vitiligine. In dermatologia sperimentale tra i farmaci recentemente studiati per il trattamento vitiligine vi è un certo interesse per alcuni inibitori topici delle Janus chinasi (Jak inibitori) tra cui il tofacitinib 2% crema e il ruxolitinib 1,5% crema. Sono allo studio anche alcuni inibitori topici delle proteine BET, in grado di ostacolare il legame tra queste proteine e il DNA. In alcuni casi selezionati al momento della visita, il dermatologo può suggerire rimedi naturali (es. crema alla piperina, creme a base di sostanze antiossidanti come pseudocatalasi, acido paraminobenzoico, superossidodismutasi, etc), in affiancamento alle terapie farmacologiche tradizionali, alla terapia fisica (es. fototerapia UVB a banda stretta) e all’uso di creme con adeguato fattore di protezione solare, in grado di ridurre la possibilità di eritema solare sulle aree acromiche esposte al sole, senza però rinunciare all’azione benefica dei raggi ultravioletti solari (elioterapia). Per quanto riguarda la cura della vitiligine non vi sono al momento terapie in grado di eliminarla definitivamente in tempi rapidi, ma sono numerosi gli studi sperimentali che si stanno effettuando per una migliore comprensione del delicato pathway della melanogenesi. I risultati della terapia possono variare molto da soggetto a soggetto.

Al momento della visita specialistica, la vitiligine va differenziata da altre patologie caratterizzate da macchie bianche della pelle, sia quelle di comune riscontro (es. pitiriasi versicolor, pitiriasi alba, ipomelanosi guttata di Costa, nei di Sutton, sifilide secondaria, etc) che quelle di rarissima osservazione (es. sindrome di Alezzandrini, piebaldismo, sclerosi tuberosa di Bourneville, albinismo, ipomelanosi di Ito, ipomelanosi filloide di Happle, sindrome di Elejalde, sindrome di Ziprkowski Margolis, ipomelanosi segmentale maculare e guttata ipermelanocitica, sindrome di Griscelli, sindrome di Waardenburg, sindrome di Menkès, sindrome di Hermansky Pudlak, sindrome di Vogt Koyanagi Harada, etc). Elioterapia, PUVA terapia e fototerapia a banda stretta sono attualmente praticate con risultati variabili a seconda dei casi. Nella classificazione internazionale ICD-11 la vitiligine è inserita con il codice ED63.0.