Intertrigine delle grandi e delle piccole pieghe cutanee

LA MAGGIOR PARTE DELLE VARIANTI CLINICHE DI INTERTRIGINE NON SONO CONTAGIOSE

Intertrigine ed eritema intertrigo sono termini utilizzati in dermatologia, per indicare quei fenomeni infiammatori a carico delle piccole o delle grandi pieghe cutanee (dal latino inter terĕre gĭnis che significa rossore da sfregamento tra superfici contigue). Questo processo infiammatorio acuto o cronico recidivante (dermatite intertriginosa), insorge infatti nelle aree di maggiore sfregamento tra superfici cutanee contigue e può talora rappresentare terreno fertile per eventuali sovrinfezioni microbiche (es. da lieviti, dermatofiti, muffe, batteri, etc), che sono quasi sempre la conseguenza e non la causa dell’intertrigine.

PRINCIPALI VARIANTI CLINICHE DI INTERTRIGINE NEL BAMBINO E NELL’ADULTO

Sia negli adulti che nei bambini, l’intertrigine è un fenomeno infiammatorio piuttosto frequente e può presentarsi sia a livello delle grandi pieghe cutanee (es. pieghe inguinali, piega sottomammaria, cavo ascellare, solco intergluteo, etc), che alle piccole pieghe (es. piega palpebrale, prepuzio, solco retroauricolare, commissura labiale, spazi interdigitali, regione ombelicale, pieghe antecubitali del gomito, cavo popliteo, pieghe del collo, etc). A seconda delle cause scatenanti, l’intertrigine può manifestarsi con diversi sintomi (es. prurito, bruciore, formicolio, dolore, etc) e segni clinici (es. arrossamento, fissurazioni ragadiformi, essudazione, secrezioni maleodoranti, etc), dovuti alla macerazione della cute delle aree caldo umide maggiormente sottoposte a sfregamento.

Immagini di intertrigine psoriasica dell’area retroauricolare (foto in alto) e di intertrigine da eritrasma (foto in basso)

LE CAUSE DELL’INTERTRIGINE NON SEMPRE SONO DI NATURA MICROBICA

Diversi sono i fattori che possono scatenare un’intertrigine, pertanto è importante ricordare che intertrigine non sempre è sinonimo di malattia infettiva, in quanto la maggior parte di esse, non sono associate a infezioni microbiche, ma semplicemente a fenomeni infiammatori. In età pediatrica, l’intertrigine è frequente non solo nell’area del pannolino (intertrigine del lattante o della prima infanzia), ma anche nella regione ascellare (es. nella psoriasi inversa), nelle pieghe di flessione dei gomiti e nel cavo popliteo (es. nella dermatite atopica). Negli adulti con terreno psoriasico o atopico, l’intertrigine è più frequente che nel resto della popolazione e in questi casi è importante ricercare la presenza di segni dermatologici in altre sedi (es. unghie, cuoio capelluto, genitali, gomiti, etc). La tendenza a un eccessiva sudorazione (es. iperidrosi), mantiene un ambiente caldo umido a livello delle piccole e grandi pieghe cutanee, favorendo fenomeni di macerazione e questo è uno dei motivi per cui l’intertrigine è più frequente nei mesi caldi. Un problema alla pelle di frequente osservazione nelle pieghe cutanee è la tricomicosi ascellare da Corynebacterium flavescens, che si manifesta sotto forma di piccoli manicotti giallastri, maleodoranti e appiccicosi che si dispongono intorno ai peli delle ascelle. L’intertrigine è più frequente negli individui in sovrappeso (pieghe cutanee addominali e sottomammarie più evidenti) e nei pazienti immunocompromessi o affetti da diabete mellito. Nella sindrome metabolica (cosiddetta sindrome X), l’intertrigine è favorita dal sovrappeso e dall’insulino resistenza e si può associare ad acanthosis nigricans e fibromi penduli. Casi di intertrigine inguinale (es. tinea cruris, eczema irritativo, intertrigine candidosica, etc), si osservano comunemente negli sportivi o nei bagnanti che indossano per lungo tempo il costume bagnato. Quando l’infiammazione e la macerazione da frizione meccanica sono notevoli, si possono talora creare delle fastidiose ragadi, che possono rendere poco tollerabili le comuni terapie dermatologiche per uso topico.

Intertrigine da candida con tipico orletto biancastro periferico (foto in alto) e intertrigine da Pseudomonas aeruginosa (foto in basso)

INTERTRIGINE CANDIDOSICA E DERMATITI DELLE PIEGHE NON INFETTIVE

Nelle aree intertriginose, si possono talora riscontrare microrganismi come candida albicans (intertrigine candidosica), dermatofiti (es. tinea cruris, tinea interdigitalis, etc), treponemi (es. in caso di sifilide secondaria), Pseudomonas aeruginosa (intertrigine da piocianeo degli spazi interdigitali dei piedi, essudativa, dolorosa e maleodorante), stafilococchi e streptococchi (es. anite streptococcica, impetiginizzazione secondaria, etc), corinebatteri (per esempio eritrasma, tricomicosi ascellare o tricobatteriosi, etc) e persino artropodi (es. in caso di pediculosi, scabbia e altre acariasi). La maggior parte delle malattie della pelle può localizzarsi alle piccole e alle grandi pieghe cutanee e per questo è importante visitare il paziente letteralmente dalla testa ai piedi alla ricerca di eventuali segni e sintomi patognomonici. Possono pertanto manifestarsi con intertrigine diverse patologie cutanee più o meno comuni, tra cui eritema fisso da farmaci, dermatite da pannolino, cheilite angolare, bromidrosi, dermatite seborroica, psoriasi invertita, dermatite atopica, eczema da contatto, idrosadenite suppurativa, acanthosis nigricans, pitiriasi rubra pilaris, malattia di Darier, malattia di Hailey Hailey, malattia di Fox Fordyce, esantema periflessurale asimmetrico dell’infanzia (sindrome APEC), istiocitosi e reazioni avverse a farmaci. In alcuni pazienti terrorizzati dalle malattie infettive (per esempio dismorfofobia, parassitofobia, venereofobia, etc), un eccesso di igiene (tantissimi lavaggi al giorno), può alterare l’equilibrio del microbioma cutaneo e favorire il persistere dell’intertrigine. Un’intertrigine da candida, si riconosce facilmente al momento della visita dermatologica e a volte è possibile osservare sia il tipico orletto bianco che circonda le singole aree eritematose, che le cosiddette pustole satelliti.

Una sudorazione eccessiva può favorire tricomicosi ascellare (foto in alto) e micosi (es. tigna del solco intergluteo nella foto in basso)

L’INTERTRIGINE NELLA STORIA DELLA DERMATOLOGIA E L’ERITEMA INTERTRIGO DI SAUVAGES

L’intertrigine è stata descritta la prima volta nel 1771 dal medico francese François Boissier de Sauvages de Lacroix, come erythema intertrigo (arrossamento provocato da sfregamento tra parti contigue), mentre in seguito è stata indicata con diversi sinonimi, tra cui erythema paratrimma di Sauvages, erythema ab acri inquilino di Cullen, maculae volaticae, piodermite delle pieghe, eczema della pieghe e infine semplicemente intertrigo). Nel 1991 i dermatologi americani Alan Northcutt, Donna Nelson e Jaime Tschen, hanno descritto una forma di intertrigine ipercheratosica autolimitante delle grandi pieghe, nota come paracheratosi granulare ascellare o sottomammaria, a seconda delle pieghe cutanee interessate. Nello stesso anno i dermatologi francesi Béatrice Crickx, Loïc Guillevin, Catherine Picard e Maggy Grossin hanno descritto la pustolosi amicrobica delle pieghe, una pustolosi asettica delle grandi pieghe che si manifesta come intertrigine e può talora associarsi a lupus eritematoso sistemico. Anche se attualmente poco utilizzato, il termine più corretto per definire un fenomeno infiammatorio delle pieghe cutanee sarebbe proprio eritema intertrigo, introdotto esattamente 253 anni fa dal de Sauvages, dal momento che vi si riscontra sempre eritema e macerazione, ma non sempre sovrinfezione microbica.

Foto di intertrigine da candida della piega sottomammaria (immagine in alto) e di psoriasi del cavo ascellare (immagine in basso)

IL TIPO DI CURA DELL’INTERTRIGINE PUÒ VARIARE IN BASE AL TIPO DI DIAGNOSI

La terapia si basa sull’impiego di farmaci topici o sistemici mirati in base al tipo di diagnosi clinica, eventualmente supportata da indagini strumentali di diagnostica cutanea non invasiva. Al momento della visita dermatologica, l’osservazione mediante lampada di Wood, consente di distinguere in base al tipo di fluorescenza un eventuale eritrasma (fluorescenza rosso corallo), da una pitiriasi versicolor (fluorescenza giallo oro) o una tigna (fluorescenza verdastra), da confermare quando necessario mediante esame microscopico miceti. In presenza di intertrigine delle piccole o delle grandi pieghe è molto importante mantenere asciutta l’area interessata, utilizzando polveri a base di ossido di zinco ed evitando possibilmente quelle contenenti talco o essenze profumate (possibile azione irritante sulla cute infiammata dell’intertrigine). L’applicazione di creme, andrebbe evitata, tranne quando consigliata dal medico, in quanto l’idratazione favorisce la macerazione in un ambiente già caldo umido come le pieghe. In attesa della visita dermatologica, possono essere utilizzate le paste ad alta percentuale di zinco (da preferire le paste senza profumi, alcool e conservanti), in quanto apportano qualche beneficio senza tuttavia stravolgere il quadro clinico. Le creme cortisoniche, antibiotiche e antimicotiche, non andrebbero applicate in mancanza di una vera e propria visita medica, in quanto potrebbero talora falsare l’esito di eventuali tamponi e persino fuorviare il medico al momento della visita dermatologica (es. nel caso della cosiddetta tinea incognita).