Granuloma anulare cronico e recidivante

IL GRANULOMA ANULARE SI PUÒ PRESENTARE SIA NEI BAMBINI CHE NEGLI ADULTI

Il granuloma anulare è una reazione infiammatoria intradermica di tipo granulomatoso, solitamente benigna, temporanea e reversibile e si presenta con delle tipiche placche ad anello (da cui il nome di granuloma anulare), di colore della cute normale o lievemente rosato, con bordi netti e palpabili, che possono talora allargarsi in senso centrifugo, con risoluzione centrale (foto). Esso è stato descritto la prima volta il 13 febbraio 1895 dal dermatologo inglese Thomas Colcott Fox come eruzione anulare delle dita, in una bambina di 11 anni ed è stato rinominato 7 anni dopo con l’attuale nomenclatura di granuloma anulare dal dermatologo inglese Henry Radcliffe Crocker. Il granuloma anulare è di frequente osservazione sia nei bambini che negli adulti e può presentarsi in qualsiasi distretto cutaneo, in particolare al tronco, alle mani (es. dorso, palmo, dita, etc), ai piedi e ai gomiti, soprattutto sulla cute sovrastante un’articolazione.

CONTRARIAMENTE ALLA TIGNA, IL GRANULOMA ANULARE NON È INFETTIVO

Il bordo del granuloma anulare è solitamente palpabile e ben definito rispetto alla cute circostante e a volte può essere costituito da più papule raggruppate ad anello. La cute centrale è solitamente liscia e mancano sia la desquamazione (presente nella tigna non trattata), che l’atrofia centrale (presente ad esempio nel lichen scleroatrofico e nella morfea). Il granuloma anulare solitamente è asintomatico, ma in rari casi può associarsi a un lieve bruciore o a prurito più o meno intenso. È un po’ più frequente nel sesso femminile e al di sotto dei 30 anni. Quando sono presenti più di 10 chiazze, si parla di granuloma anulare disseminato o generalizzato.

Il bordo del granuloma anulare è netto e palpabile, mentre l’area centrale è piana e può avere un colorito normale o lievemente eritematoso

SINONIMI E VARIANTI CLINICHE DI GRANULOMA ANULARE

Esistono diverse varianti cliniche di granuloma anulare, sia a piccole che a grandi placche (es. granuloma anulare infantile, granuloma anulare perforante, granuloma anulare disseminato, granuloma anulare sottocutaneo o profondo, granuloma anulare pigmentato, granuloma anulare eruttivo, granuloma anulare familiare, granuloma anulare attinico o fotosensibile, granuloma anulare post erpetico, granuloma anulare recidivante, granuloma anulare da farmaci, granuloma anulare elastolitico a cellule giganti di O’ Brien, granuloma anulare multiforme di Leiker, granuloma anulare lineare, granuloma anulare associato a infezione da HIV, granuloma anulare paraneoplastico, etc). Nel corso della storia della dermatologia, sono stati utilizzati diversi sinonimi per descrivere il granuloma anulare (es. eruzione anulare di Colcott Fox, granuloma anulare di Crocker, eruzione anulare nodulare di Adamson, helodermia simplex annularis di Vörner, eruzione cronica circinnata delle mani di Dubreuilh, lichen anulare di Galloway, sarcoide benigno di Galewsky, neoplasia circinnata e nodulare di Brocq, eritematosclerosi del dorso delle mani di Audry, granuloma anulare disseminato di Monash, tumore sarcoide di Rasch, stereoflogosi nodulare circinnata di Pellier, etc).

Il granuloma anulare si localizza spesso agli arti, ma qualsiasi distretto corporeo può essere interessato

Il granuloma anulare può esordire con un infiltrato infiammatorio, anche come conseguenza di un banale microtrauma (es. punture di insetti, escoriazione, infezione virale, esposizione al sole, etc). Quando compare un granuloma anulare sulla cute, esso può inizialmente simulare svariate condizioni cliniche, talora anche molto diverse tra loro (per esempio erisipela, micosi, sarcoidosi, eritema fisso da farmaci, eczema nummulare, necrobiosi lipoidica, lichen planus anulare, basalioma, cheloidi, verruche confluenti, dermatite erpetiforme di Dühring Brocq, eritema anulare centrifugo di Darier, granuloma sifilitico, eritema polimorfo, xantoma, lupus eritematoso, amiloidosi cutanea, eritema migrante di Lyme, malattia da graffio di gatto, tubercolosi cutanea, erythema elevatum diutinum, noduli reumatoidi di Hilliers, sindrome di Sweet, mucinosi papulosa, granuloma gluteale infantile di Tappeiner e Pfleger, granuloma da corpo estraneo, dermatite granulomatosa interstiziale di Churg Strauss, granuloma eosinofilo facciale di Wigley, etc), con le quali può talora entrare in diagnosi differenziale. Gli esami del sangue presentano solitamente valori normali, a eccezione dei livelli di IgE totali, talora alti nei pazienti atopici e in alcune forme di granuloma anulare insorte dopo infestazione da scabbia o punture di insetti. La presenza di determinate caratteristiche cliniche (es. cute liscia, bordi netti, etc), l’esito di eventuali test dermatologici (es. osservazione mediante lampada di Wood, esame microscopico miceti, etc), la persistenza del fenomeno per molti mesi nonostante l’applicazione di svariati farmaci, può orientare il dermatologo verso la diagnosi clinica di granuloma anulare, mentre in alcuni casi dubbi, si può ricorrere, se necessario, a un eventuale esame istologico. In presenza di granuloma anulare, il quadro istologico è abbastanza caratteristico, in quanto si può osservare il classico granuloma a palizzata, con degenerazione delle fibre collagene del derma superficiale e conservazione delle fibre elastiche. Tra le cellule maggiormente riscontrate nell’infiltrato granulomatoso, vi sono soprattutto linfociti, macrofagi, cellule di Langhans, mastociti, fibroblasti e cellule epitelioidi. La biopsia andrebbe effettuata con il punch sul bordo del granuloma anulare, manovra invasiva, ma che in qualche caso, può addirittura innescare un fenomeno di autorisoluzione (non sono rarissimi i casi di risoluzione spontanea del granuloma anulare, dopo biopsia, scarificazione o lievi traumi accidentali). Il granuloma anulare sottocutaneo, può invece interessare anche il derma profondo e parte dell’ipoderma. Sia nei bambini che negli adulti, la maggior parte dei granulomi anulari, regredisce solitamente senza particolari esiti, nel giro di alcuni anni (soprattutto intorno alla pubertà quando si tratta di bambini). La crioterapia con azoto liquido, i cerotti medicati, le infiltrazioni e l’applicazione di creme cortisoniche per brevissimi periodi, sono tra i trattamenti maggiormente praticati, ma non sempre offrono benefici concreti. L’applicazione per brevi periodi di eventuali farmaci non steroidei per uso topico (es. imiquimod, tacrolimus, pimecrolimus, etc), va ugualmente effettuata sotto la guida del proprio dermatologo, se questi li riterrà in qualche modo utili, al momento della visita specialistica. La terapia del granuloma anulare può pertanto variare da paziente a paziente, in base alle sedi interessate, al numero di chiazze, all’età del paziente, alla variante clinica, all’esito di eventuali esami e al tipo di risposta a eventuali trattamenti, farmaci o dispositivi medici utilizzati.