Dermatite palpebrale e dell’area perioculare

DEFINIZIONE DI DERMATITE PALPEBRALE

Con il termine di dermatite palpebrale vengono indicate tutta una serie di malattie dermatologiche, con localizzazione alle palpebre e alle aree a esse adiacenti. Al momento della visita dermatologica, in base al tipo di dermatite palpebrale (per esempio dermatite atopica, dermatite seborroica, prurito palpebrale, psoriasi palpebrale, angioedema palpebrale, herpes, eritema polimorfo, ftiriasi, impetigine, micosi, follicolite delle sopracciglia, etc) sarà programmata una terapia topica o sistemica con farmaci mirati. La cute che riveste le palpebre e le aree perioculari è molto sottile e può essere interessata dalle stesse problematiche dermatologiche degli altri distretti corporei, incluse quelle di natura infettiva, come verruche, micosi, impetigine e mollusco contagioso.

MALATTIE DELLE PALPEBRE DI INTERESSE DERMATOLOGICO

Tra le malattie delle palpebre non infettive, la dermatite atopica è una delle patologie che più spesso può dare una dermatite palpebrale. La dermatite atopica si può presentare alle palpebre con secchezza, desquamazione, prurito, pigmentazione brunastra e in alcuni casi con una piccola plica cutanea orizzontale, denominata piega di Dennie Morgan. Nel 1948 i dermatologi americani Charles Clayton Dennie e David Morgan, notarono una maggiore frequenza di tale piega della palpebra inferiore nelle persone con dermatite atopica, situazione oggi nota come plica infraorbitale, plica atopica o piega palpebrale di Dennie Morgan. La plica palpebrale di Dennie Morgan può manifestarsi in svariate dermatiti delle palpebre (per esempio dermatite atopica, psoriasi, dermatite da contatto) ed è legata all’infiammazione cronica dei tessuti sottostanti. Infatti persino lo sfregamento meccanico continuo può a volte determinare un tale fenomeno. Nelle persone con congiuntivite allergica ad esempio, il prurito scatena uno strofinamento compulsivo degli occhi, a cui possono far seguito rossore, secchezza, edema e la comparsa di tale plica. In alcuni pazienti con dermatite atopica palpebrale o congiuntivite atopica, vi si può associare un aumento delle IgE totali (PRIST) e una localizzazione della dermatite ai distretti classici di questa patologia. L’eczema da contatto palpebrale, può essere di natura irritativa (DIC) o allergica (DAC). Nei casi dubbi possono essere effettuati dei patch test per valutare la sensibilità cutanea nei confronti delle principali sostanze allergizzanti (es. nickel, essenze profumate, cosmetici, colliri, smalti per unghie, etc). In alcune forme di orticaria, si può associare un gonfiore delle palpebre e/o delle labbra (sindrome orticaria angioedema).

Una dermatite palpebrale può essere di natura infettiva (es. herpes palpebrale nella foto in basso) o non infettiva

CAUSE DI DERMATITE PALPEBRALE

La dermatite seborroica può interessare direttamente le palpebre (blefarite seborroica) o più frequentemente l’angolo mediale dell’arcata sopracciliare con le tipiche squame giallo untuose, su una base eritematosa. La psoriasi palpebrale si presenta con caratteristiche cliniche simili alla dermatite seborroica, ma con fini squame biancastre e secche. La rosacea oculare o oftalmica, può presentarsi con congiuntivite o blefarite. A livello palpebrale, la vitiligine si presenta con le tipiche chiazze bianche, prive di melanina, maggiormente visibili in primavera estate. In presenza di un’alopecia areata delle sopracciglia, andranno esaminati gli altri distretti corporei, alla ricerca di possibili altre chiazze alopeciche. Sia l’impetigine contagiosa che l’erisipela, sono dovute a un’infezione batterica e possono interessare le palpebre soprattutto nel bambino. Tra le infezioni virali che più spesso interessano la cute palpebrale ricordiamo le comuni verruche, l’herpes simplex, l’herpes zoster e il mollusco contagioso. Tra le malattie infettive della regione perioculare, ricordiamo anche le micosi (infezione da miceti), la scabbia (infezione da sarcoptes scabiei) e la pediculosi (nota come ftiriasi palpebratum o infestazione da piattole). Il granuloma piogenico palpebrale è una neoformazione vascolare reattiva che si manifesta in seguito a piccoli microtraumi, che vanno dalle comuni punture di insetti, al grattamento cronico, tipico di alcuni tipi di dermatite palpebrale particolarmente pruriginose.

L’area perioculare può essere interessata da neoformazioni infettive (es. verruche palpebrali) e non infettive (es. fibromi penduli)

INTERESSAMENTO PERIOCULARE NELLE MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE

La sifilide primaria può interessare sia la palpebra (sifiloma palpebrale) che la congiuntiva. Le palpebre possono raramente essere interessate anche da una sifilide secondaria (roseola o sifiloderma). La sifilide congenita si può associare a cheratite mentre la sifilide terziaria ad atrofia ottica. La congiuntivite gonococcica è una complicanza della gonorrea. Scabbia, ftiriasi palpebrale e mollusco contagioso, sono elencate tra le malattie veneree accessorie, in quanto possono essere trasmesse anche (ma non esclusivamente) mediante rapporti sessuali. A livello oculare e perioculare, alcune infezioni da clamidia possono presentarsi con gonfiore palpebrale, congiuntivite, arrossamento, lacrimazione e fotosensibilità, fino alla cecità nel caso del tracoma.

MANIFESTAZIONI PALPEBRALI DI MALATTIE SISTEMICHE

Gli xantelasmi o xantomi palpebrali, si presentano con delle tipiche placche giallastre e mollicce e si possono talora associare a ipercolesterolemia. Contrariamente allo xantelasma palpebrale, lo xantogranuloma necrobiotico, può interessare l’intero globo oculare e associarsi talora a un linfoma di Hodgkin. Lo xantogranuloma giovanile delle palpebre si osserva prevalentemente in età pediatrica, mentre il sarcoma di Kaposi palpebrale si osserva quasi sempre negli adulti. Alcune dermatiti palpebrali possono talora associarsi a malattie più importanti (es. eritema polimorfo, sarcoidosi, sindrome di Melkersson Rosenthal, sclerodermia, sindrome di Reiter, lupus eritematoso, amiloidosi, dermatomiosite, granulomatosi di Wegener, etc). Un’iperpigmentazione perioculare, può talora associarsi a ipertiroidismo (segno di Jellinek), mentre una porpora a livello della cute palpebrale, può essere espressione di amiloidosi sistemica.

Immagini di xantelasmi palpebrali (foto a sinistra) e xantogranuloma necrobiotico delle palpebre (foto a destra)

La comparsa di macchie arancioni sulle palpebre può a volte essere indice di carotenodermia, cioè di accumulo di carotenoidi nella cute palpebrale, fenomeno noto come orange palpebral spots e descritto nel 2008 dai ricercatori francesi Phillipe Assouly, Bénédicte Cavelier Balloy e Thierry Dupré. A differenza dello xantelasma palpebrale, caratterizzato più da placche o macchie gialle, in quest’ultimo caso si tratta di una colorazione arancione delle palpebre, pianeggiante e solitamente temporanea.

DIFFERENZA TRA ORZAIOLO E CALAZIO

L’orzaiolo (dal latino hordeolum = orzo, per la sua somiglianza a un chicco di orzo) è un’infiammazione acuta delle ghiandole sebacee palpebrali ed è distinto in orzaiolo superficiale se interessa le ghiandole sebacee del margine palpebrale (ghiandole di Zeis) e orzaiolo profondo se interessa le ghiandole sebacee palpebrali non annesse ai follicoli piliferi (ghiandole di Meibomio). L’orzaiolo si presenta come piccolo nodulo infiammato e dolente e solitamente trae beneficio dagli impacchi caldi e da specifici prodotti ipoallergenici, dermatologicamente e oftalmologicamente testati. Il calazio (dal greco χαλάζιον = granulo) è una tumefazione circoscritta della palpebra, (solitamente quella superiore), dovuta a un’infiammazione cronica delle ghiandole di Meibomio.

Orzaiolo superficiale della palpebra inferiore (immagine in alto) e idrocistoma apocrino di Mehregan (foto in basso)

MALATTIE DELLE GHIANDOLE SUDORIPARE PALPEBRALI

Le ghiandole sudoripare palpebrali possono essere sia di tipo apocrino (ghiandole di Moll) che di tipo eccrino. Le ghiandole di Moll (descritte nel 1857 dall’oculista olandese Jacob Anton Moll), sono ghiandole sudoripare apocrine annesse al follicolo pilifero. Anomalie in questo distretto possono interessare sia lo stroma ghiandolare (es. cistoadenoma apocrino) che il dotto ghiandolare (es. idrocistoma apocrino o cistoadenoma descritto nel 1964 dal dermatologo americano Amir Mehregan). Le ghiandole sudoripare eccrine, producono un un secreto acquoso e non sono annesse ai follicoli piliferi. Analogamente a quanto avviene per le ghiandole sudoripare apocrine, anomalie in questo distretto possono interessare sia lo stroma ghiandolare (es. idroadenoma nodulare), che il dotto ghiandolare (es. idrocistoma eccrino di Robinson, idrocistoma eccrino di Smith e Chernosky, poroma eccrino di Pinkus e Mehregan, siringoma di Kaposi, etc).

MALATTIE DELLE GHIANDOLE SEBACEE PALPEBRALI

Le ghiandole sebacee palpebrali possono essere annesse al follicolo pilifero (ghiandole di Zeiss) o avere uno sbocco diretto sulla superficie cutanea (ghiandole di Meibomio). Le ghiandole di Zeiss (descritte nel 1835 dall’oftalmologo tedesco Eduard Zeis) sono ghiandole sebacee localizzate sul margine della palpebra e annesse alle ciglia. Una tipica infiammazione acuta delle ghiandole di Zeis è l’orzaiolo superficiale. Le ghiandole di Meibomio (descritte nel 1666 dal medico tedesco del XVII secolo Heinrich Meibom) sono ghiandole sebacee palpebrali non annesse a follicoli piliferi, con la funzione di secernere lo strato lipidico esterno del film lacrimale e di modulare l’idratazione della cornea. L’ostruzione di una ghiandola di Meibomio può talora creare un processo infiammatorio acuto (orzaiolo profondo) o cronico (calazio). Sia il calazio che l’orzaiolo sono più frequenti nei pazienti con rosacea e blefarite.

Anomalie estetiche (es. cisti cheratiniche in alto) e funzionali (es. dacriocistite in basso) del distretto perioculare

NEOFORMAZIONI PALPEBRALI BENIGNE E MALIGNE

Il pilomatricoma (noto anche come pilomatrixoma o epitelioma calcifico di Malherbe) è un tumore benigno di non rara osservazione, specie in dermatologia pediatrica. I siringomi palpebrali sono dei comuni tumori annessiali benigni, mentre il siringoma maligno è molto più raro. I fibromi penduli sono escrescenze cutanee benigne di natura non infettiva, che possono interessare oltre a collo, ascelle e inguine, anche le palpebre. Le cisti cheratiniche (note anche come miliarini o grani di miglio), sono piccole formazioni biancastre e superficiali contenti cheratina. I tricoepiteliomi di Brooke, sono neoformazioni benigne che possono talora interessare l’area periorbitaria. La visita dermatologica con eventuale dermatoscopia, consente di distinguere neoformazioni palpebrali benigne (es. cheratosi seborroiche, angiomi rubini, nevi melanocitici, etc) da situazioni più impegnative sul piano terapeutico (es. cheratosi attiniche, basalioma, spinalioma, cheratoacantoma, melanoma, etc).

Basalioma ulcerato localizzato in regione perioculare

FISIOPATOLOGIA DEL DISTRETTO PERIOCULARE

La pelle che riveste le palpebre, svolge un’importantissima funzione protettiva del bulbo oculare da radiazioni lumimose, disidratazione, polvere e traumi. Eppure a livello palpebrale la cute ha uno spessore di appena 0.05 mm e in nessun altro distretto corporeo la pelle è così sottile. I mastociti di questo distretto, sono finalizzati alla difesa di cute e mucose e sono localizzati nella cute delle palpebre, nella congiuntiva e nella sclera, mentre nella cornea sono assenti (nella cornea mancano i mastociti e il sistema di difesa è assicurato dalla presenza abbondante di immunoglobuline del tipo IgE). Nella congiuntivite primaverile vi è un maggior numero di mastociti, basofili ed eosinofili nell’epitelio, con aumentati livelli di istamina nelle lacrime. Il termine blefarite è utilizzato per indicare quei fenomeni infiammatori del margine palpebrale. La blefarite seborroica ad esempio, è detta anche blefarite squamosa o marginale e si presenta con piccole squame giallastre alla radice delle ciglia. A livello palpebrale, gli edemi possono avere un’origine infiammatoria, traumatica o allergica. Tra le altre patologie che possono interessare questo distretto, ricordiamo il lupus eritematoso (es. LED, LES, etc), la sindrome di Reiter (balanite circinata, artrite, congiuntivite) e la sindrome di Lyell.

BORSE E OCCHIAIE NON SONO LE UNICHE ANOMALIE DI QUESTO DISTRETTO

Le cosiddette borse sotto gli occhi (dermatocalasi), sono espressione della perdita di elasticità della palpebra, con rilassamento muscolare e perdita di tono della pelle. La blefarocalasi si accompagna anche a un prolasso del grasso orbitario. La sindrome della palpebra flaccida (floppy eyelid syndrome) si osserva prevalentemente negli adulti obesi. Nella trichiasi, le ciglia sono erroneamente orientate verso le cornea. Il termine blefarite viene comunemente utilizzato per indicare i fenomeni infiammatori del margine palpebrale, sia di natura infettiva (es. malassezia furfur, demodex folliculorum, stafilococchi, etc) che non infettiva. Al momento del controllo periodico dei nei è molto importante esplorare la cute palpebrale mediante dermatoscopia per distinguere i comuni nei melanocitici da altri fenomeni (es. lentigo simplex, lentigo attiniche, cheratosi seborroiche, cheratosi attiniche, basalioma, cheratoacantoma, melanoma, etc).