Cloasma o melasma?

Il cloasma non interessa solo donne gravide, con disturbi del ciclo o che hanno assunto la pillola

Il cloasma è una melanosi acquisita delle aree fotoesposte che interessa quasi esclusivamente le donne e per questo un tempo veniva anche chiamato cloasma uterinum, fino a quando nel mese di agosto 1875 il medico italiano Cesare Lombroso riporta dei casi di cloasma negli uomini, trattati con tintura rossa di mais.

Cloasma superficiale, profondo o misto?

Il termine cloasma (dal greco χλόασμα = diventare verdi) è utilizzato comunemente come sinonimo di melasma (dal greco μέλασμα = diventare neri). Esso si presenta come una pigmentazione irregolare, asimmetrica e circoscritta, dovuta a un eccesso di melanina nell’epidermide (cloasma superficiale), nel derma (cloasma profondo) o in entrambi i distretti (cloasma misto), soprattutto a carico delle aree seborroiche del viso. Fino al 20% delle donne che assumono contraccettivi orali può andare incontro a cloasma e la percentuale aumenta se consideriamo solo le donne di carnagione scura e con buona capacità di pigmentare. Il cloasma può essere riscontrato anche negli individui chiari (es. carnagione chiara, occhi azzurri, tendenza alla rosacea), soprattutto quando nella propria famiglia di origine ci sono individui di carnagione scura (es. madre chiara, padre scuro). Le chiazze di cloasma appaiono lisce, non rilevate e non presentano desquamazione o atrofia. Il termine cloasma gravidico è spesso utilizzato impropriamente, in quanto questo fastidioso inestetismo interessa soprattutto donne non gravide e in qualche caso, persino ragazze molto giovani (cloasma virginum) o che non hanno mai assunto la pillola contraccettiva.

La lampada di Wood può essere talora utile a distinguere un cloasma epidermico superficiale da un cloasma dermico profondo

Il cloasma può anche insorgere in particolari situazioni di dominanza estrogenica

Il cloasma o melasma è causato da un’accumulo di melanina nella cute fotoesposta di alcuni individui e può insorgere più facilmente in condizioni di dominanza estrogenica (es. eccesso di estrogeni non bilanciato da progesterone). Nei soggetti predisposti o in particolari situazioni ormonali, i raggi ultravioletti (anche quelli a cui siamo esposti involontariamente passeggiando per strada nei mesi non caldissimi dell’anno), attivano la melanogenesi sia a livello epidermico (i cheratinociti dell’unità epidermico melanica producono citochine e altri mediatori proinfiammatori, tra cui endoteline, stem cell factor ed MSH), che a livello dermico (a opera dei fibroblasti e soprattutto dei mastociti, che attivano la melanogenesi grazie ai mediatori chimici preformati e al recettore di membrana per c-Kit per la tirosinasi). I melanociti presenti nelle aree pigmentate del cloasma, pur non essendo aumentati di numero, sono più voluminosi, hanno molti dendriti e presentano un numero aumentato di melanosomi, tutti indici di maggiore attività melanogenetica rispetto ai melanociti presenti nella cute circostante normalmente pigmentata. Nel loro nucleo, i melanociti presentano recettori per estrogeni di tipo ER-α e soprattutto ER-β, in grado di attivare la cascata della melanogenesi. Nel nucleo dei melanociti, l’estradiolo si lega ai recettori per estrogeni, aumentando i livelli di tirosinasi, di DHICA ossidasi (Tyrosinase related protein TRP1) e dopacromo tautomerasi (Tyrosinase related protein TRP2), enzimi coinvolti nella melanogenesi. I melanociti genitali sono invece piè sensibili agli ormoni androgeni e presentano alti livelli di 5α-reduttasi (enzima che converte il testosterone in diidrotestosterone). Quando un estrogeno entra nel nucleo, si lega al recettore degli estrogeni che si raggruppa in dimeri, per poi legarsi in maniera mirata a speciali siti del DNA. A questo punto, il recettore legato al DNA avvia la biosintesi di RNA messaggero necessario alla produzione degli enzimi della melanogenesi. Nelle donne geneticamente predisposte, raggi ultravioletti, pillola contraccettiva, terapie ormonali, disfunzioni ormonali (es. LH, prolattina, tiroide, ormoni ovarici, etc), dismenorrea, cosmetici fotosensibilizzanti, parabeni e gravidanza, possono talora scatenare un cloasma, soprattutto se la paziente si trova in una fase di dominanza estrogenica. Persino fattori molto comuni come caffé, sovrappeso e stress possono talora far aumentare i livelli di estrogeni. I raggi ultravioletti possono attivare la melanogenesi, attraverso la produzione di radicali liberi, stimolando direttamente alcuni recettori per fattori di crescita (es. EGF, IGF-1R, etc) presenti sulla membrana del melanocita. Il recettore per le melanocortine MC1-R presente sulla membrana melanocitaria, viene attivato dalle melanocortine (es. MSH, ACTH e altri derivati della proopiomelanocortina), prodotti dall’ipofisi e soprattutto dai cheratinociti dell’unità epidermico melanica. Il sistema endovanilloide endocannabinoide epidermico melanico svolge un ruolo importantissimo nella modulazione della melanogenesi, nel senso che l’attività di alcuni recettori di membrana (es. recettori vanilloidi, recettori cannabinoidi CB1, recettore TRPM7, etc), rappresenta un possibile fattore di protezione dall’eccessiva pigmentazione e quindi un possibile target da considerare in un prossimo futuro in dermatologia sperimentale. In molte specie animali, la pigmentazione melanica è regolata principalmente dalla tiroide. Gli ormoni tiroidei possono avere una certa importanza, anche nella specie umana, dal momento che possono modulare il pathway della melanogenesi. In quelle situazioni più o meno occasionali in cui alcune donne non ovulano, non potendosi formare il corpo luteo, non viene prodotto abbastanza progesterone e non viene pertanto bilanciata l’azione degli estrogeni, (eccesso di estrogeni o dominanza estrogenica), situazione non rara e che oltre al cloasma, può talora associarsi ad altri fenomeni (es. sindrome premestruale, sindrome dell’ovaio policistico, seno fibrocistico, ritenzione idrica, disfunzioni tiroidee, osteoporosi, fibromi uterini, acne, infezioni da candida, etc). Persino l’inquinamento ambientale, sempre più ricco di xenoestrogeni (agenti inquinanti che imitano l’azione degli estrogeni) e lo stress (mancata ovulazione e conseguente dominanza estrogenica dovuta ai bassi livelli di progesterone), possono talora rappresentare possibili concause. Le donne si trovano in una fase di dominanza estrogenica tutte le volte in cui gli estrogeni non sono bilanciati dal progesterone e in questi casi, la paziente andrebbe inquadrata da un punto di vista multidisciplinare, seguendo i preziosi consigli del proprio dermatologo, ginecologo ed endocrinologo. In questi casi il profilo ormonale sarà eseguito in precisi momenti del ciclo mestruale, secondo le indicazioni del proprio medico. Il cloasma interessa maggiormente le aree seborroiche, in quanto i raggi ultravioletti a contatto con il sebo, liberano prodotti di perossidazione lipidica (radicali liberi) ad azione proinfiammatoria e melanogenetica.

Cloasma gravidico: le macchie della gravidanza

La produzione di melanina nel cloasma è sotto l’influsso genetico, ormonale e attinico (radiazioni solari e artificiali). Quando l’iperpigmentazione insorge in gravidanza, essa può interessare oltre al viso anche altri distretti (es. capezzoli, areole mammarie, linea alba, genitali, vulva, etc), i cui melanociti sono molto sensibili agli ormoni sessuali. Estrogeni e progesterone aumentano costantemente durante tutta la gravidanza e servono anche a preparare la futura mamma all’allattamento. Essi vengono prodotti nel primo trimestre dall’ovaio e poi dalla placenta fino al concepimento. In gravidanza, aumentano i livelli di estrone e a volte si può avere un cloasma anche in donne che nelle precedenti gravidanze non hanno sviluppato tale inestetismo.

Tipi di cloasma: frontale, centrofacciale, malare e mandibolare

Il cloasma si presenta con chiazze brune localizzate alle regioni centrali del viso in maniera quasi sempre asimmetrica. In gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre, MSH, estrogeni e progesterone stimolano direttamente il melanocita. Recentemente è stata descritta una variante di melasma localizzata alla superficie estensoria degli arti superiori (discromatosi cutanea brachiale acquisita) ed è più frequente nelle donne dopo la menopausa. Tra le varianti cliniche di cloasma ricordiamo il cloasma malare (guance), il cloasma centrofacciale (interessa anche naso, baffetti e glabella), il cloasma mandibolare e il cloasma frontale. In base alla profondità del pigmento, il cloasma è suddiviso in epidermico (accumulo della melanina negli strati basale e sovrabasali), dermico (melanofagi nel derma papillare e reticolare) e misto (pigmento presente sia nel derma che nell’epidermide). All’osservazione mediante lampada di Wood, si osserva un aumento del contrasto tra l’area pigmentata e quella sana (questo solo nel cloasma superficiale o epidermico), mentre nel melasma profondo (o dermico) tale contrasto solitamente è meno marcato.

Le macchie scure del viso non sempre sono sinonimo di cloasma

Al momento della visita dermatologica, andranno ricercate tutte le possibili cause di macchie scure del viso. Saranno così ricercate eventuali altri fenomeni apparentemente simili al cloasma, come l’eritromelanosi interfollicolare di Leder, la pigmentazione periorale di Brocq, la malattia di Addison, l’elastoidosi nodulare a cisti e comedoni di Favre Racouchot (pseudo acne), le reazioni di fotosensibilità indotte da farmaci (reazioni fototossiche), la mastocitosi, il lupus eritematoso, l’iperpigmentazione post infiammatoria, la linea fusca di Andersen e Wernoe, la fitofotodermatite, l’iperpigmentazione da amiodarone, la poichilodermia di Civatte. Qualche caso di iperpigmentazione del viso simile al cloasma è stato riportato nelle infezioni da HIV.

Cloasma, melasma e altri sinonimi nella storia della dermatologia

Il medico greco Ippocrate di Kos descrive come efelidi (ἐφηλίς) le macchie delle donne gravide accentuate dall’esposizione al sole. Anche il medico romano Aulo Cornelio Celso le definisce efelidi. Oltre 1000 anni fa, Trotula de Ruggiero, dermatologa e cosmetologa della illustre Scuola Medica di Salerno, consigliava per il cloasma impacchi naturali a base di zenzero e uova lasciate macerare in aceto. Nella storia della dermatologia il cloasma è stato definito con diversi nomi, come ad esempio macchie epatiche (Daniel Sennert), macchie biliose (Larry), macchie pancreatiche (Bell Flecter), vitiligine epatica (Sauvage), pitiriasi nera (Robert Willan), nigrizie o etiopismo della gravidanza (Pietro Gamberini), cloasma (Frank), melasma (Pierre François Olver Rayer), macule epatiche (Gustav Simon), pannus melaneus o efelidi epatiche (Jean Louis Marc Alibert), cloasma surrenale (Schmidt) e melasma maculoso (Herbert Fuhs). Nel 1871, il dermatologo bolognese Pietro Gamberini descrive il deposito di pigmento subepidermico, ipotizzando una similitudine con la malattia di Addison e un possibile ruolo della cattiva alimentazione. Il dermatologo francese Pierre Louis Alphee Cazenave descrive il cloasma utilizzando il termine efelidi e ne attribuisce le cause scatenanti al sole e non alle malattie del fegato. Nel corso della storia della medicina, il melasma è stato spesso impropriamente attribuito a diversi fattori, come cachessia sifilitica, pellagra, disturbi alimentari, malattie del fegato (macchie epatiche) e al persino al deposito di carbone nella pelle. Nei testi antichi di dermatologia i sinonimi sono davvero tantissimi, si parla infatti di cloasma calorico, nigredo acquisita, cloasma tossico, cloasma traumatico, cloasma gravidico, maschera della gravidanza, cloasma cacheticorum (associato a febbri intermittenti croniche, a carcinosi, a tubercolosi), cloasma iatrogeno (es. da farmaci come fenitoina, clorpromazina, etc) e cloasma cachettico dei pazienti terminali.

La terapia del cloasma può variare in base al grado di profondità del deposito di melanina

Indipendentemente dal tipo di terapia programmata al momento della visita specialistica, in presenza di cloasma è molto importante utilizzare una crema da giorno ad alto fattore di protezione solare. Al momento della visita dermatologica, sarà consigliata una crema da utilizzare non soltanto al mare (chi ha il cloasma arriva purtroppo già “macchiato” all’estate), ma tutto l’anno, anche nei mesi freddi, sostituendola magari alla classica crema base per il trucco o al normale idratante. Ci sono creme di nuova generazione che pur avendo un alto fattore di protezione solare, sono quasi del tutto trasparenti e consentono persino un minimo di tintarella. Di sera sarà consigliata una crema schiarente o un siero depigmentante adatto alla pelle della singola paziente, in grado di interferire con una o più tappe della melanogenesi (es. scavangers di radicali liberi, inibitori delle tirosinasi, inibitori delle perossidasi, etc). Se ben utilizzate le moderne creme dermatologiche a base di sostanze depigmentanti (per esempio vitamina C, polifenoli, tocotrienoli, acido mandelico, acido kojico, acido azelaico, acido glicolico, acido retinoico, acido tranexamico, acido glicirretico, acido ellagico, licochalcone A, niacinamide, resorcinolo, arbutina, tiamidolo, rucinolo, glabridina, inochitiolo, aloesina, resveratrolo, glutatione) possono avere una discreta azione schiarente, in maniera più o meno simile a quella che fino a un decennio fa era ottenibile solo con le creme a base di idrochinone. Tra le sostanze depigmentanti introdotte di recente all’interno di alcune creme schiarenti è interessante l’idrocloruro di beta mercaptoetilammina (meglio noto come cisteamina cloridrato) un precursore del Coenzima A già presente nel corpo umano, ottenuto dalla decarbossilazione della cisteina, e introdotto nelle creme in una concentrazione del 5%. Alcuni tipi di peeling possono dare qualche beneficio, mentre altri possono essere addirittura controindicati, specie nei mesi caldi. Terapie fisiche come radiofrequenza, laser Q-switched, laser fraxel e luce pulsata intensa, potrebbero offrire qualche beneficio nelle forme di cloasma epidermico di recente insorgenza, ma anche scarsi risultati nelle ipercromie dermiche o di vecchia data. Una volta che il pigmento si deposita nel derma (tessuto che contrariamente all’epidermide non “esfolia”), si possono talora incontrare difficoltà non molto diverse da quelle riscontrate nella rimozione dei classici tatuaggi, anche se nel caso del cloasma dermico, si tratta di un pigmento naturale. Al momento della visita specialistica, il dermatologo potrà illustrare al paziente tra le varie opzioni terapeutiche, quella più adatta al proprio caso, spiegando dettagliatamente per ognuna di esse, eventuali rischi e benefici e soprattutto cosa ci si aspetta dalla terapia farmacologica o da eventuali trattamenti, dal momento che per alcune forme di cloasma, i miglioramenti potrebbero essere poco visibili, nonostante la correttezza delle terapie utilizzate.