Balanite diabetica recidivante

Balanopostite recidivante in paziente diabetico

La balanite diabetica è una reazione infiammatoria dei genitali esterni maschili, di non rara osservazione in dermatologia genitale. Può manifestarsi nel paziente diabetico, ma anche nelle persone non diabetiche, in seguito a un picco glicemico. Essa può presentarsi con un arrossamento del glande (balanite diabetica), del prepuzio (postite diabetica) o di entrambe le sedi (balanopostite diabetica).

Balanite diabetica (in alto) e balanopostite diabetica (in basso)

Sintomi della balanite diabetica

In presenza di una balanite diabetica i fenomeni infiammatori hanno di solito un andamento cronico recidivante, alternando periodi di completo benessere a episodi temporanei di maggior irritazione, anche a seconda del tasso glicemico. Oltre al rossore, tra i segni e i sintomi più frequenti ricordiamo anche il prurito genitale e il bruciore intimo. Se tale infiammazione persiste, può a volte manifestarsi anche un lieve e temporaneo restringimento del prepuzio (fimosi diabetica di Leuchert). Possono a volte manifestarsi delle eruzioni eritemato vescicolari, talora dolenti, ricoperte da una secrezione biancastra maleodorante dall’aspetto simile a quello della ricotta. La necrobiosi lipoidica genitale è una rara forma di balanite cronica più frequente nel paziente diabetico, e alla biopsia del glande presenta un quadro istologico tipico caratterizzato dal classico granuloma a palizzata. All’esame colturale possiamo talora riscontrare un’alterazione del normale microbiota genitale, con aumento temporaneo di alcuni lieviti, come ad esempio la Candida albicans. Attualmente, seppur corretta, l’espressione balanite diabetica è sempre meno utilizzata in quanto nel paziente diabetico è possibile osservare diverse balaniti non legate all’eccesso di glucosio nel sangue (iperglicemia) o nelle urine (glicosuria). Inoltre molti pazienti con balanopostite recidivante non hanno mai avuto il diabete. L’espressione fimosi diabetica fu coniata il 6 agosto 1884 dal medico tedesco Èduard Gustav August Leuchert. Già l’anno precedente il chirurgo austriaco Jos Englisch si era occupato di tale argomento, e infatti nei vecchi trattati di dermatologia si parla di balanopostite diabetica di Englisc Leuchert. Nel paziente diabetico è spesso presente una disbiosi genitale legata a un’alterazione qualitativa del microbiota genitale, con prevalenza di lieviti come Candida albicans, motivo per cui la cosiddetta balanite da Candida si osserva con maggiore frequenza nei pazienti diabetici. Già nel 1881, quindi molto prima della scoperta del microbiota cutaneo dei genitali esterni, questa condizione dei pazienti diabetici fu osservata dal dermatologo tedesco Oskar Simon, e in seguito fu denominata con svariati sinonimi, tra cui balanopostomicosi di Simon e balanite diabetica di Simon. La persistenza di un ambiente caldo umido (per esempio nei pazienti con pannolino, pannolone o iperidrosi) contribuisce all’andamento cronico recidivante di questa balanopostite. Attualmente la balanite da Candida è classificata con il codice 1F23.11 all’interno del sistema ICD-11 di classificazione internazionale delle malattie.

Balanopostite da Candida (in alto) con secrezione tipo ricotta (in basso)

Le cause della balanite diabetica

La balanite diabetica è causata da periodi più o meno prolungati di iperglicemia. Nel paziente diabetico la produzione di cheratina è più lenta, e di conseguenza anche la barriera cutanea è più vulnerabile. L’eccesso di glucosio nel sangue rende cute e mucose più fragili, e anche la semimucosa genitale può risultare più sensibile, disidratata, irritabile, pruriginosa e dolente. Un’iperglicemia persistente provoca una glicosilazione non enzimatica delle cheratine di cute e mucose. Di conseguenza, la cheratina glicosilata è meno elastica nei confronti del normale sfregamento meccanico (per esempio durante i normali rapporti sessuali) con effetti che si ripercuotono anche sugli strati della pelle più profondi, con raccolte sieroematiche che possono talora aprirsi all’esterno e ulcerarsi. Anche il normale trofismo tissutale e i processi di riparazione e cicatrizzazione, possono talora risultare meno efficienti a causa della cosiddetta microangiopatia diabetica. A livello di glande e prepuzio, i problemi di sensibilità cutanea (per esempio penodinia, ipoestesia, disestesia, parestesia) derivanti dalla neuropatia diabetica sono invece di più rara osservazione.

Esami per la balanite diabetica

Tra gli esami comunemente richiesti in corso di balanopostite diabetica rientrano quelli relativi all’andamento della glicemia (per esempio curva glicemica, glicosuria, emoglobina glicosilata) e all’analisi qualitativa e quantitativa del microbiota genitale (per esempio tampone per la ricerca colturale della Candida). Tale disbiosi cutanea è più frequente nei pazienti con diabete mellito non compensato (livelli elevati ematici di emoglobina glicata HbA1c), ma può essere riscontrata anche in pazienti non diabetici, in presenza di alcune balaniti infiammatorie non veneree (per esempio balanite xerotica, balanite seborroica, balanite irritativa, balanite psoriasica, balanite di Zoon, balanopostite irritativa). Molto importante è la diagnosi differenziale con altre forme di balanite recidivante. Il lichen sclerosus genitale è più frequente nei pazienti con diabete mellito di tipo 2.

Terapia della balanite diabetica

In presenza di una balanite diabetica occorre innanzitutto stabilizzare i livelli di glicemia, così da ridurre anche la possibilità di continue recidive. La terapia farmacologica topica è mirata sia al ripristino della barriera cutaneo mucosa che all’allontanamento di eventuali germi patogeni, rispettando quando possibile il normale film idrolipidico e il microbiota cutaneo, prima difesa nei confronti di eventuali patogeni. L’uso di antimicotici topici o sistemici è utile solo in presenza di accertata micosi, così come l’uso di eventuali antibiotici è utile in presenza di accertata infezione batterica. Nei pazienti con balanite diabetica la detersione genitale è molto importante, ma vanno evitati i lavaggi troppo frequenti, che indebolirebbero ulteriormente la barriera cutanea già compromessa. In attesa della visita dermatologica, l’applicazione di una pasta all’ossido di zinco, può intanto già lenire i fastidi, senza tuttavia stravolgere il quadro clinico, in modo da rendere agevole la diagnosi al momento della visita specialistica. La cura più appropriata per il paziente con balanite diabetica dipenderà dal quadro clinico che emergerà al momento della visita dermatologica.